مقدمه
چاقی عارضه‌ای پیچیده است که با تجمع بیش از حد بافت چربی مشخص می‌شود [1]. یکی از بیماری‌های مهم که ارتباط قوی‌تری با چاقی دارد، بیماری کبد چرب غیر الکلی است [2 ،1]. بیماری کبد چرب غیرالکلی، شایع‌ترین اختلال عملکرد کبدی است که به علت رسوب و تجمع ذرات درشت چربی (عمدتاً تری‌گلیسرید) در سیتوپلاسم سلول‌های کبدی به مقدار پنج درصد یا بیشتر از وزن کبد ایجاد می‌شود و شامل طیف گسترده‌ای از علائم از استئاتوز ساده تا استئاتوز همراه با التهاب با یا بدون فیبروز و سیروز است [3]. 
افزایش سطوح پلاسمایی آنزیم‌های مترشحه از کبد در خون با کبد چرب مرتبط است. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که سطح سرمی آنزیم آلانین آمینوترانسفراز بیش از آسپارتات آمینوترانسفراز ، با التهاب حاصل از تجمع چربی در کبد، چاقی شکمی، شاخص‌های سندروم متابولیک و مقاومت به انسولین ارتباط دارد. افزایش سطوح پلاسمایی آنزیم‌های کبدی حتی در دامنه نرمال نیز می‌تواند پیشگویی‌کننده کبد چرب باشد [4].
تمرینات ترکیبی (هوازی و مقاومتی) نوعی از تمرینات است که می‌تواند به مهار چربی کبد به وسیله افزایش انرژی مصرفی، بهتر کردن اکسیداسیون چربی، کاهش در چربی زیرپوستی و جریان اسید چرب آزاد کمک کند [5]. با توجه به اینکه فعالیت بدنی مناسب می‌تواند تأثیر مهمی در پیشگیری از بروز بیماری‏ها، عوارض آن‏ها و نهایتاً مرگ‌ومیر ناشی از آن‏ها داشته باشد، بررسی متون و مقالات علمی در مورد ارتباط بیماری‏ها و فعالیت بدنی گویای این مطلب است که انجام هر دو نوع فعالیت ورزشی هوازی و مقاومتی می‌تواند در کاهش خطر بیماری‌های کبد چرب غیرالکلی مؤثر باشد [4]. 
صالحی و همکاران در بررسی اثر هشت هفته تمرین مقاومتی (شدت 50-40 درصد یک تکرار بیشینه، سه بار در هفته به مدت هشت هفته) با و بدون مصرف دانه (روزانه 5/7 گرم دانه خرفه) بر برخی از نشانه‌های آسیب کبد در زنان مبتلا به دیابت نوع 2، کاهش معنی‌داری را در سطح آنزیم‌های ALT، ALP، AST در گروه تمرین یا مکمل نشان دادند. البته اثربخشی رویکرد ترکیبی (تمرین + مکمل) در مقایسه با استراتژی مجزا (تمرین یا مکمل) به مراتب بهتر بوده است [6].  
از طرفی برخی مواد آنتی‌اکسیدانی می‌توانند در بهبود کبد چرب مؤثر باشد. یکی از این مواد خرفه است. خرفه یک گیاه علفی است که بالاترین میزان امگا 3 را در برگ‌های خود دارد. همچنین این گیاه دارای پروتئین، فیبر، مس، منگنز، پتاسیم، کلسیم، مقادیر بالای ویتامین E و C و بتاکاروتن است [7]. از جمله خصوصیات درمانی این گیاه می‌توان به کاهنده چربی خون، بهبود عملکرد کبد، خواص آنتی‌اکسیدانی، ضد ‌اسپاسم  و ضد تب بودن، اشاره کرد [6]. زارعی و همکاران در بررسی اثرات عصاره هیدروالکلی گیاه خرفه (عصاره الکلی گیاه خرفه با دُز حداکثر 800، دُز متوسط 400 و دُز حداقل 200 میلی‌گرم / کیلوگرم وزن بدن به صورت تزریق داخل صفاقی) بر میزان غلظت سرمی آنزیم‌های کبدی در موش‌های صحرایی نر، کاهش معنی‌داری در غلظت سرمی AST مشاهده کردند [8].
با توجه به کمبود اطلاعات در خصوص اثرگذاری خرفه بر نشانه‌های بالینی کبد چرب در بیماران مبتلا به کبد چرب، هدف پژوهش حاضر، بررسی اثر 12 هفته تمرین ترکیبی و مکمل یاری خرفه بر آنزیم‌های کبدی زنان یائسه چاق مبتلا به کبد چرب غیرالکلی بود.
مواد و روش‌ها
جامعه آماری پژوهش نیمه‌تجربی حاضر را زنان یائسه چاق60 - 40  سال مبتلا به کبد چرب غیرالکلی شهرستان آستارا تشکیل می‌دادند. در این مطالعه ابتدا حجم نمونه از طریق نرم‌افزار جی پاو نسخه 2. 9. 3. 1، با تنظیم برای ANOVA با سطح خطای 05/0=α و خطای 80/0=β، تعداد کل نمونه‌ها 40 نفر تخمین زده شد و سپس از طریق فراخوان و اطلاع‌رسانی به مراکز درمانی و بهداشتی، 40 نفر به روش غربالگری و پس از انجام مصاحبه حضوری و بررسی سوابق پزشکی از بین افرادی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، انتخاب شدند و به صورت تصادفی و یک‌سویه کور در چهار گروه تمرین + مکمل (10 نفر)، دارونما (10 نفر)، تمرین (10 نفر) و مکمل (10 نفر) قرار گرفتند. 
نحوه تقسیم تصادفی و بر اساس قرعه‌کشی نتایج حاصل از سونوگرافی افراد بود؛ به طوری که هرکدام از چهار نفری که بالاترین گرید (درجه تجمع چربی کبد) را داشتند، به قید قرعه در یکی از چهار گروه فوق قرار گرفتند و به همین ترتیب چهار نفر بعدی تا نفرات آخر. 
شرایط ورود به مطالعه: سن 60 - 40 سال، شاخص توده بدنی بالاتر از 30 کیلوگرم بر متر مربع، یائسه بودن، ابتلا به کبد چرب غیرالکلی دست کم درجه یک. معیارهای خروج از پژوهش ابتلا به بیماری‌های قلبی‌تنفسی، کلیوی، بیماری‌های حاد (هپاتیت ویروسی B، C، هپاتیت خود‌ایمنی، بیماری سلیاک، ویلسون، کمبود آلفا 1 ـ آنتی‌ترییسین و هموکروماتوز، اختلالات مزمن یا حاد کبدی، سرطان‌ها، انجام پیوند کبد)، بیماری هیپوتیروئیدی، بیماری فشار خون، اختلالات انعقادی، اختلال در سیستم ایمنی، استعمال دخانیات و مصرف الکل، استفاده از رژیم غذایی یا دارویی خاص و همچنین مصرف مکمل‌ها و گیاهان دارویی، انجام فعالیت منظم ورزشی ظرف شش ماه گذشته، نداشتن منع شرکت در فعالیت‌های ورزشی، هر گونه عمل جراحی و کاهش شدید وزن در 6 ماه گذشته بود [11-9] که از طریق پرسش‌نامه سلامتی ـ پزشکی مشخص شد و به تأیید پزشک رسید. 
برنامه تمرینی
 برنامه تمرینی ترکیبی (هوازی و مقاومتی) به مدت 90 دقیقه بود؛ به طوری که در نیمه ابتدای هر جلسه تمرینات هوازی و در نیمه دوم آن، تمرینات مقاومتی انجام شد. برنامه تمرین هوازی شامل انواع حرکات ایروبیک از ساده به ترکیبی به مدت 12 هفته، سه جلسه در هفته و هر جلسه  65 - 45دقیقه با شدت 60 الی80 درصد ضربان قلب بیشینه بود [9]. برنامه تمرین مقاومتی به مدت 12 هفته، سه جلسه در هفته و هر جلسه با شدت 60 - 40 درصد یک تکرار بیشینه، سه ست با 8 تا 12 تکرار و فواصل استراحتی بین هر ست سه دقیقه بود [10]. هشت  حرکت تمرین مقاومتی شامل حرکت جلو بازو با دمبل، پرس سینه با دمبل، حرکت کشش دست به پایین با دستگاه، حرکت قایقی با دستگاه قایقی، جلو ران با دستگاه، پشت ران خوابیده با دستگاه، پرس پا با دستگاه و درازو نشست با دستگاه بود.
مکمل خرفه 
در این پژوهش از کپسول خرفه (پرپین آلا) استفاده شد. کپسول پرپین آلا با کد هرباریوم 2668 در دانشکده داروسازی دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان، توسط شرکت پرپین اکسیر جهانی ثبت شده است و کد طبقه‌بندی بین المللی به شماره A61- A01-A45-G01-A61B را اخذ کرده است. تحقیقات دانشگاه انگلستان نشان داد که کپسول پرپین آلا علاوه بر داشتن ترکیبات مختلف، مانع از انسداد رگ‌ها می‌شود. ترکیبات کپسول پرپین آلا را اسید‌های چرب و مواد آنتی‌اکسیدان (اسید لینولئیک (امگا 6)، اسید لینولنیک (امگا 3)، توکوفنئول (آلفا، بتا، گاما)، آلفا توکوفرول (ویتامین E)، گلوتاتیون، بتا کاروتن، ویتامین C، ریبوفلاوین (ویتامین B12)، آلکالوئید بتالاین، مواد معدنی (کلسیم، منگنز، روی، فسفر، آهن، سلنیوم، منیزیوم، مس)، دیگر مواد (اسیدهای چرب ضروری، پلی‌ساکارید، پکتین، نورآدرنالین، دوپامین، ملاتونین، کوآنزیم Q10) تشکیل می‌دهند. 
هر جعبه قرص پرپین آلا حاوی 60 عدد کپسول 500 میلی‌گرمی گیاه خرفه بود. همچنین بر اساس اطلاعات موجود در بروشور دارو، در ساخت این کپسول از قسمت‌های هوایی گیاه خرفه که شامل برگ، ساقه و دانه‌های آن است، استفاده شده است. گروه مکمل + تمرین و گروه مکمل، روزانه دو کپسول 500 میلی‌گرمی خرفه  در دو نوبت بعد از وعده صبحانه و شام مصرف کردند. گروه دارونما نیز روزانه دو کپسول دارونما (قرص حاوی آرد گندم) مشابه مکمل، دریافت کردند. جهت پیگیری مصرف مکمل توسط افراد مورد‌مطالعه، به طور روزانه با این افراد تماس گرفته شد و مقادیر مصرفی ادعا‌شده پیگیری و اطلاعات لازم دریافت شد و آزمودنی‌هایی که قرص‌های خود را مصرف نکرده بودند، از مطالعه کنار گذاشته شدند. 
رژیم غذایی
رژیم غذایی آزمودنی‌ها تحت نظر یک کارشناس تغذیه از طریق فرم یادآمد خوراکی یک هفته قبل از شروع برنامه تمرینی تا پایان مطالعه کنترل شد. اطلاعات مربوط به رژیم غذایی آزمودنی‌ها، داده‌های مربوط به دریافت انرژی و درشت مغذی‌ها با استفاده از پرسش‌نامه یادآمد خوراک 24‌ساعته جمع‌آوری شد.
خون‌گیری
یک هفته قبل از شروع تمرین و برای به حداقل رساندن تأثیر غذای مصرفی، زمان روز و ریتم شبانه‌روزی، خون‌گیری همه نمونه‌ها بین ساعت 8 تا 9 صبح و پس از حداقل هشت ساعت خواب و به دنبال 48 ساعت مصرف نکردن مواد غذایی حاوی خرفه و 12 ساعت ناشتایی شبانه انجام گرفت. آزمودنی در وضعیت نشسته قرار گرفته و مقدار پنج سی‌سی خون از سیاهرگ ناحیه ساعد (ورید آنتی‌کوبیتال) او گرفته شد. سپس نمونه خون دریافتی به داخل لوله آزمایش حاوی ماده ضد‌انعقاد ریخته شد. نمونه‌های خونی سریعاً به مدت 15 دقیقه با سه هزار دور در دقیقه سانتریفیوژ شدند و سرم به‌دست‌آمده برای آزمایشات بعدی در لوله‌های مجزا در دمای منهای 20 درجه سانتی‌گراد تا زمان تحلیل نگهداری شد. 
سطح آنزیم‌های کبدی با استفاده از کیت (ALT با حساسیت IU/L 4، AST با حساسیت IU/L 2، ALP با حساسیت IU/L 3) شرکت پارس‌آزمون (ساخت ایران، کرج)، به روش آنزیماتیک، با استفاده از دستگاه اسپکتروفتومتر ساخت کشور آمریکا و با مقدار طبیعی کمتر از 40 واحد بین‌المللی در لیتر (U/L) برای AST، ALT و همچنین با مقدار طبیعی کمتر از 360 واحد بین‌المللی در لیتر (U/L) برای ALP اندازه‌گیری شد. محدوده اندازه‌گیری کیت‌ها برای ALT تا تغییرات جذب نوری 16/0 در دقیقه و برای ALP تا 25/ 0 در دقیقه بود. 48 ساعت بعد از آخرین جلسه تمرین نیز خون‌گیری مجدداً انجام شد. 
تجزیه و تحلیل داده‌ها
برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از نسخه 25 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. سطح معناداری کوچک‌تر و مساوی با 05/0 در نظر گرفته شد. از آزمون شاپیرو ویلک برای بررسی طبیعی بودن توزیع داده‌ها، از آزمون تی همبسته برای بررسی تغییرات درون‌گروهی، از آزمون کوواریانس جهت مقایسه نتایج پس‌آزمون گروه‌ها استفاده شد و در صورت معنی‌دار بودن نتیجه آزمون کوواریانس، از آزمون تعقیبی SPSS جهت مقایسه دوبه‌دوی گروه‌ها استفاده شد. همچنین برای ترسیم نمودارها از نرم‌افزار EXCEL نسخه 2013 استفاده شد. 
یافته‌ها
میانگین و انحراف معیار مربوط به چهار گروه تمرین + مکمل، تمرین، مکمل، دارونما در پیش‌ و پس‌آزمون در جدول‌های شماره 1 و 2 نشان داده شده است. برای بررسی نرمال بودن داده‌ها از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد. نتایج حاصل از آزمون نشان داد که داده‌ها نرمال هستند. بنابراین برای بررسی تفاوت‌های درون‌گروهی و بین‌گروهی آزمودنی‌ها از آزمون‌های پارامتریک تی همبسته و کوواریانس استفاده شد. 

نتایج آزمون تی همبسته نشان داد که پس از 12 هفته تمرین ترکیبی سطح سرمی ALT در گروه تمرین + مکمل (00/0=P)، گروه تمرین (00/0=P) و مکمل (00/0=P) کاهش معنی‌دار و سطح AST سرمی در گروه تمرین + مکمل (000/=P)، گروه تمرین (05/0<P) و گروه مکمل (001/0‌=P) کاهش معنی‌داری داشته است. همچنین نتایج نشان دادند که پس از 12 هفته تمرین هوازی و مقاومتی سطح ALP سرمی در گروه تمرین + مکمل (01/0=P)، گروه تمرین (05/0<P) و گروه مکمل (001/0 =P) کاهش معنی‌داری داشته است. تصویرهای شماره 1 ،2 و 3 نشان‌دهنده تغییرات معنی‌دار بر اساس آزمون تی همبسته است.

از آزمون کوواریانس جهت مقایسه نتایج پس‌آزمون گروه‌ها و بررسی تفاوت‌های بین‌گروهی استفاده شد. با خنثی شدن اثر پیش‌آزمون در گروه‌ها اثر پس‌آزمون معنادار بوده است؛ بنابراین با سطح اطمینان 95 درصد می‌توان گفت که تمرینات ترکیبی و مکمل یاری خرفه اثر معناداری بر سطح آنزیم کبدی ALT، AST داشته است. درنتیجه فرضیه پیش‌گفته معنادار بوده و قابلیت تعمیم به جامعه آماری را نیز دارد؛ بنابراین با توجه به مشاهده تفاوت‌های بین‌گروهی، از آزمون تعقیبی استفاده شد؛ اما در خصوص آنزیم کبدی ALP، با خنثی شدن اثر پیش‌آزمون در گروه‌ها اثر پس‌آزمون معنادار نیست. بنابراین با سطح اطمینان 95 درصد می‌توان گفت که تمرینات ترکیبی و مکمل یاری خرفه اثر معناداری بر سطح آنزیم کبدی ALP، نداشته است (05/0<P). در نتیجه فرضیه پیش‌گفته معنادار نیست و قابلیت تعمیم به جامعه آماری را نیز ندارد. 

بحث
بررسی نتایج موجود نشان داد که 12 هفته تمرین ترکیبی و مصرف مکمل خرفه بر کاهش سطوح پلاسمایی آنزیم‌های کبدی ALT ،AST در گروه‌های تمرین + مکمل، گروه تمرین و گروه مکمل اثر معنی‌داری داشت (05/0‌>P). همچنین در مقایسه بین گروه‌ها مشاهده شد که تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های تمرین + مکمل با گروه دارونما و گروه دارونما با گروه تمرین وجود داشت (05/0‌>‌P).

 این یافته با نتایج اسکریپنک و همکاران [12] و مرادی [13] همخوانی دارد. اسکریپنیک و همکاران نشان دادند که تمرین ترکیبی قدرتی و استقامتی نسبت به تمرین استقامتی تأثیر مثبت بیشتری در بهبود چربی کبد و کاهش آنزیم‌های ALT دارد [12]. مرادی و همکاران در بررسی اثر تمرین مقاومتی غیرخطی بر نشانگران بیوشیمیایی کبد در زنان یائسه دارای کبد چرب غیرالکلی، کاهش در غلظت پلاسمایی ALT را نشان دادند [13]. نتایج پژوهش حاضر ناهمسو با نتایج پژوهش‌های زل بر ساجی [14] و فیلی و همکاران [15] بود. از دلایل تناقض می‌توان به مدت مداخله، نوع تمرین، شدت تمرین جنسیت آزمودنی‌ها، وجود سطوح پایه بالاتر یا طبیعی آنزیم‌های کبدی اشاره کرد که در پژوهش زل بر ساجی فقط از تمرینات مقاومتی و در پژوهش فیلی از فعالیت استقامتی کوتاه‌مدت در بیماران کبد چرب استفاده شده بود [15 ،14]. 

نوع فعالیت‌های ورزشی به کار گرفته‌شده اثرات متفاومتی بر سیستم‌های ترشحی و متابولیسمی می‌گذارد. فعالیت‌های بلندمدت و استقامتی که تولید انرژی آن‌ها بیشتر هوازی است، بر میزان فعالیت آنزیم‌های AST  و ALT تأثیرگذار است؛ زیرا برای ادامه این نوع فعالیت‌ها، نیاز بیشتری به تولید انرژی از طریق دستگاه هوازی وجود دارد [16]. فعالیت‌های مقاومتی نیز باعث افزایش اکسیداسیون لیپید، حساسیت به انسولین و همچنین افزایش میزان متابولیک پایه می‌شود. بنابراین امکان دارد که کاهش سطح آنزیم ALT (نیمه عمر طولانی و بیشترین میزان آن در بافت کبد) و کاهش سطح آنزیم AST (نیمه عمر کوتاه‌تر) از طریق افزایش میزان متابولیک پایه و افزایش اکسیداسیون لیپیدی باعث کاهش آنزیم‌های کبدی شود [13]. 
خرفه نیز با داشتن خواص آنتی‌اکسیدان‌های فراوان و چربی‌های امگا-3 و امگا-6 باعث مهار پراکسیداسیون لیپیدها می‌شود. این ویژگی با شکستن ساختار اکسیدکننده موجود توسط سیتوکروم 540‌P و خنثی‌سازی رادیکال‌های آزاد (باعث تخریب غشاهای هپاتوسیت سلولی و افزایش فعالیت آنزیم‌هایی که به طور طبیعی درون سیتوزول قرار دارند به جریان خون می‌شوند که افزایش فعالیت این آنزیم‌ها بیانگر میزان و نوع آسیب کبدی است) اعمال می‌شود. بنابراین با توجه به ویژگی‌های آنتی‌اکسیدانی گیاه خرفه، کاهش فعالیت آنزیم‌های کبدی قابل پیش‌بینی است [6].

زارعی و همکاران در بررسی اثرات عصاره هیدروالکلی گیاه خرفه (عصاره الکلی گیاه خرفه با دُز حداکثر 800، دُز متوسط 400 و دُز حداقل 200 میلی‌گرم برکیلوگرم وزن بدن به صورت تزریق داخل صفاقی) بر میزان غلظت سرمی آنزیم‌های کبدی در موش‌های صحرایی نر، کاهش معنی‌داری در غلظت سرمی AST مشاهده کردند. نتیجه این تحقیق به این صورت بود که با توجه به ویژگی‌های آنتی‌اکسیدانی هیپوگلیسمیک و هیپولیپدمیک و همچنین اثر آن بر کاهش آنزیم‌های کبدی، عصاره این گیاه می‌تواند پیشنهادی برای بهبود عملکرد کبد باشد [6]. نتایج پژوهش‌های حاضر همسو با نتایج پژوهش‌های کتب و همکاران [17] و همچنین ناهمسو با نتایج پژوهش فرزانگی و همکاران [4] بود. از دلایل تناقض می‌توان به مدت‌زمان انجام تمرین، نوع تمرین، ویژگی‌های آزمودنی‌ها و جنسیت آزمودنی‌ها اشاره کرد. در پژوهش فرزانگی و همکاران می‌توان به تفاوت در نوع و مدت زمان انجام تمرین و همچنین ویژگی‌های آزمودنی‌ها اشاره کرد که از تمرین مقاومتی به مدت هشت هفته در بیماران دیابت نوع 2 استفاده کرده بود [4]. 
بررسی نتایج نشان داد که 12 هفته تمرین ترکیبی و مصرف مکمل خرفه بر کاهش سطوح پلاسمایی آنزیم کبدی ALP در گروه‌های تمرین + مکمل، گروه تمرین وگروه مکمل اثر معنی‌داری داشت (05/0‌>P). همچنین در مقایسه بین گروه‌ها مشاهده شد که تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت (05/0‌<P). 
صالحی و همکاران به بررسی اثر هشت هفته تمرین مقاومتی (با استفاده از سه نوع باند با مقاومت‌های مختلف، 40-50 درصد یک تکرار بیشینه، سه بار در هفته به مدت هشت هفته) با و بدون مصرف خرفه (روزانه 5/7 گرم دانه خرفه) بر برخی از نشانه‌های آسیب کبد در زنان مبتلا به دیابت نوع 2 پرداختند. یافته‌های تحقیق کاهش معنی‌داری در سطح آنزیم ALP بر اثر هشت هفته تمرین مقاومتی یا مصرف دانه خرفه نشان داد. البته اثربخشی رویکرد ترکیبی (تمرین + مکمل) در مقایسه با استراتژی مجزا (تمرین یا مکمل) به مراتب بهتر بوده است. به علاوه کاهش معنی‌داری در سطح آنزیم‌های مذکور در گروه تمرین یا مکمل در مقایسه با گروه کنترل مشاهده شد [4]. نتایج این پژوهش با نتایج پژوهش فرزانگی و همکاران [4] ناهمسو بود. از عوامل ناهمسو بودن می‌توان به مدت و شدت انجام تمرین، وضعیت آمادگی افراد، روش‌های آزمایشگاهی (انجام آنزیم‌ها در سطح بافت)، تعادل بین زمان تمرین و زمان استراحت و ویژگی‌های آنتروپومتریک اشاره کرد [4]. 
آلکالین فسفاتاز، یک ترانس پپتیداز است که در بیماری‌های استخوانی و کبدی افزایش می‌یابد. تحقیقات نشان داده که ترکیبات فنلی در گیاهان دارویی می‌تواند از آثار سمی داروها روی کبد جلوگیری کند و باعث کاهش آزاد شدن آنزیم‌های گلوتامیک پیروویک ترانس آمیناز و آلکالین فسفاتاز به داخل خون شود. خرفه نیز از جمله این گیاهان دارویی است [6]. از آنجا که ALP متابولیت‌هایی نظیر چربی‌ها را از غشای سلول برای تولید انرژی هوازی عبور می‌دهد، بنابراین افزایش ALP پس از تمرین، نشانه فعالیت کبد در جهت گلوکونئوژنز و پراکسیداسیون لیپیدهاست.
چون تأمین انرژی در تمرین ترکیبی (مقاومتی ـ هوازی) عمدتاً از طریق هوازی انجام می‌شود، نیاز به مسیرهای گلوکونئوژنز و پراکسیداسیون لیپیدهاست و افزایش آنزیم ALP در این مطالعه منطقی به نظر می‌رسد [13]. از طرف دیگر، ممکن است به دلیل اینکه در تمرین ترکیبی که نیمی از جلسه به فعالیت مقاومتی و نیمی به فعالیت هوازی اختصاص داشته، میزان تأثیر تمرین کاهش یافته و تغییرات معنی‌داری حاصل نشده باشد. مداخله‌های محیطی نیز در نتایج مؤثر است که می‌تواند شامل شرایط آب و هوایی، موقعیت مکانی و زمانی اجرای تمرینات و محرک‌های محیطی از قبیل استرس و هیجانات باشد [16].
نتیجه‌گیری 
درﻣﺠﻤﻮع ﻧﺘﺎیﺞ ﭘﮋوهش ﺣﺎﺿﺮ ﻧﺸـﺎن داد ﮐـﻪ 12 هفته ﺗﻤﺮین ترکیبی به همراه ﻣﺼـﺮف مکمل یاری خرفه، باعث کاهش سطح آنزیم‌های کبدی AST و ALT در بیماران چاق مبتلا به کبد چرب غیرالکلی در گروه‌های تمرین + مکمل، تمرین و مکمل شد. البته کاهش در گروه تمرین + مکمل نسبت به سایر گروه‌ها بیشتر بود؛ بنابراین با توجه به اثرات مفید فعالیت بدنی و ترکیبات مفید مکمل خرفه در بیماران مبتلا به کبد چرب، این گیاه می‌تواند به عنوان درمان کمکی و جایگزین برای مبتلایان به این نوع بیماری مورد استفاده قرار گیرد.
از ﻣﺤﺪودیﺖهای ﭘﮋوهش ﺣﺎﺿﺮ ﻣﯽ‌ﺗﻮان به تعداد نمونه‌های کم و ﮐﻮﺗﺎه ﺑﻮدن ﻃـﻮل دوره ﻣﻄﺎﻟﻌـﻪ (12 هفته) اﺷﺎره ﮐﺮد. بنابراین ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد ﻣﯽ‌ﺷﻮد ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت آﺗﯽ ﺑﺎ دوره زﻣﺎﻧﯽ ﻃﻮﻻﻧﯽﺗﺮ، همچنین ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻃﺮح پنج‌گروهه با در دست داشتن گروه کنترل اﻧﺠﺎم ﺷـﻮد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با ﮐـﺪ اخلاق به شماره IR. IAU. RASHT. REC. 1397. 034 توسط کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت به تصویب رسید و نیز در ﻣﺮﮐــﺰ ﮐﺎرآزﻣــﺎیﯽ ﺑــﺎﻟﯿﻨﯽ ایﺮان به شماره IRCT20190309042987N1. ﺑﻪ ﺛﺒﺖ رﺳﯿﺪ.
حامی مالی
این پژوهش با هزﻳﻨﻪ شخصی اﻧﺠﺎم شده است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان به یک اندازه در نگارش مقاله مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
هیچ‌گونه تعارض منافعی توسط نویسندگان بیان نشده است.

References
Sahebkar Khorasani MS, Azizi H, Yousefi M, Salari R, Bahrami-Taghanaki HR, Behravanrad P. [An evidence based review on integrative medicine in weight control (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2017; 7(1):1828-50. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-453-en.html
Safarpur M, Kohan L, Porkhajeh A. [Comparative study of anthropometric parameters in non-alcoholic fatty liver disease patients and healthy subjects (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2015; 22(3):225-31. http://jsums.medsab.ac.ir/article_555_en.html
Behzadimoghadam M, Galedari M, Motalebi L. [The effect of eight weeks resistance training and low-calorie diet on plasma levels of liver enzymes and liver fat in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) (Persian)]. Iranian Journal of Nutrition Sciences & Food Technology. 2018; 12(4):25-32. http://nsft.sbmu.ac.ir/article-1-2356-en.html
Salehi A, Farzanegi P. [Effect of 8 weeks of resistance training with and without portulacalo seeds on some of liver injury markers in women with diabetes type 2 (Persian)]. Studies in Medical Sciences. 2015; 25(11):968-78. http://umj.umsu.ac.ir/article-1-2603-en.html
Sadeghi S, Asad MR, Ferdosi MH. [The effect of twelve weeks endurance training on liver enzymes levels in Iranian obese women (Persian)]. Research in Sport Medicine and Technology. 2017; 15(13):49-60. http://jsmt.khu.ac.ir/article-1-213-en.html
Zarei A, Changizi Ashtiyani S, Rasekh F, Mohammadi AA, Jabari A. [The effects of Physalis alkekengi extract on lipids concentrations in rats (Persian)]. Journal of Arak University Medical Sciences. 2011; 14(2):36-42. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-801-en.html
Bedakhanian M, Entezari MH, Ghanadian M, Askari GR, Maracy MR. [The effects of Portulaca oleracea on lipid profile, C-reactive protein, and fasting blood glucose in men with metabolic syndrome: A double-blind randomized clinical trial (Persian)]. Health System Research. 2017; 12(4):478-83. [DOI:10.22122/jhsr.v12i4.2765]
Kaki A, Galedari M. [The effect of 12 weeks high intensity interval training and resistance training on liver fat, liver enzymes and insulin resistance in men with nonalcoholic fatty liver (Persian)]. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2017; 16(5):493-505. [DOI:10.22118/JSMJ.2017.53990]
Ghorbanian B, Mohammadi H, Azali Alamdari K. [Effects of 10-weeks aerobic training with Rhus coriaria. L supplementation on TAC, insulin resistance and anthropometric indices in women with type 2 diabetes (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2017; 7(1):1805-15. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-483-en.html
Nabizadeh Haghighi A, Shabani R. [Comparing effects of medication therapy and exercise training with diet on liver enzymes levels and liver sonography in patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) (Persian)]. Journal of Fasa University of Medical Sciences. 2016; 5(4):488-500. http://journal.fums.ac.ir/article-1-774-en.html
Nikroo H, Nematy M, Sima HR, Attarzade Hosseini SR, Pezeshki M, Esmaeilzadeh A, et al. [Therapeutic effects of aerobic exercise and low-calorie diet on nonalcoholic steatohepatitis (Persian)]. Govaresh. 2013; 17(4):245-53. http://www.govaresh.org/index.php/dd/article/view/1096
Skrypnik D, Ratajczak M, Karolkiewicz J, Madry E, Pupek-Musialik D, Hansdorfer-Korzon R, et al. Effects of endurance and endurance-strenge exercise on biochemical parameters of liver function in women with abdominal parameters of liver function in women with abdominal obesity. Biomedicine & Pharmacotherapy. 2016; 80:1-7. [DOI:10.1016/j.biopha.2016.02.017] [PMID]
Moradi Kelardeh B, Azarbayjani MA, Peeri M, Matin Homaee H. [Effects of nonlinear resistance training on liver biochemical marker levels in postmenopausal women with nonalcoholic fatty liver disease (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2017; 5(4):136-45. [DOI:10.22037/JRM.2016.1100234]
Zelber-Sagi Sh, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical activity in NAFLD: An overview of the epidemiological evidence. World Journal of Gastroenterology. 2011; 17(29):3377-89. [DOI:10.3748/wjg.v17.i29.3377] [PMID] [PMCID]
Fealy CE, Haus JM, Solomon TPJ, Pagadala M, Flask CA, McCullough AJ, et al. Short-term exercise reduces markers of hepatocyte apoptosis in nonalcoholic fatty liver disease. Journal of Applied Physiology. 2012; 113(1):1-6. [DOI:10.1152/japplphysiol.00127.2012] [PMID] [PMCID]
Barani F, Afzalpour ME, Ilbiegi S, Kazemi T, Mohammadi Fard M. [The effect of resistance and combined exercise on serum levels of liver enzymes and fitness indicators in women with nonalcoholic fatty liver disease (Persian)]. Journal of Birjand University of Medical Sciences. 2014; 21(2):188-202. http://journal.bums.ac.ir/article-1-1588-en.html
El-Sayed MIK. Effects of Portulaca oleracea L. seeds in treatment of type-2 diabetes mellitus patients as adjunctive and alternative therapy. Journal of Ethnopharmacology. 2011; 137(1):643-51. [DOI:10.1016/j.jep.2011.06.020] [PMID]