مقدمه

بیماری مزمن کلیوی به‌خصوص آخرین مراحل آن به عنوان یک مشکل تهدید‌کننده حیات در سطح جهان شناخته می‌شود. به طور کلی در طول ده سال گذشته، مرگ‌و‌میر ناشی از بیماری مزمن کلیوی 31/7 درصد افزایش یافته است [1]. آخرین مراحل بیماری کلیوی زمانی ایجاد می‌شود که فعالیت کلیه به کمتر از 15 درصد حد نرمال [2] یا فیلتراسیون گلومرولی به کمتر از 15mL/min/1.73m2 کاهش پیدا کند [3]. تعداد بیماران مبتلا به ESRD تا پایان سال 2014 در جهان حدوداً 3346000 نفر برآورد شده است. تعداد بیماران مبتلا به ESRD در ایران تا پایان سال 1393، 53000 نفر گزارش شده است [4]. زمانی که کلیه‌ها نتوانند مسئولیت‌های خود را به‌درستی و به طور طبیعی انجام دهند، از روش‌های درمانی جایگزین کلیه، شامل پیوند کلیه، همودیالیز و دیالیز صفاقی استفاده می‌شود که همودیالیز شایع‌ترین درمان مورد استفاده است، تا در زمان کم‌کاری و ناتوانی شدید کلیه‌ها، مواد و فراورده‌های زائد را از بدن خارج کند [5-7].

بیماران تحت درمان با همودیالیز دارای محدودیت‌ها و مشکلات متعددی هستند، از جمله محدودیت دریافت مایعات و محدودیت‌های غذایی، افزایش دفعات بستری شدن در بیمارستان، مشکلات مالی و غیره که این عوامل با عث ایجاد اختلالات روانی در این بیماران می‌شود [8، 9].

اضطراب و افسردگی از جمله مهم‌ترین عوارض روانی ایجاد‌شده در بیماران تحت درمان با همودیالیز است. اکثر مطالعات، شیوع افسردگی را بین 20 تا 30 درصد گزارش کرده‌اند، اما برخی مطالعات نیز شیوع آن را تا 88 درصد نیز گزارش کرده‌اند. البته این اختلاف در نرخ شیوع افسردگی را می‌توان به استفاده از جمعیت‌های آماری متفاوت و ابزارهای مختلف سنجش افسردگی در مطالعات نسبت داد [7، 10، 11]. شیوع اضطراب در بیماران همودیالیزی در محدوده بین 42/3 تا 92/5درصد گزارش شده است [12].

از آنجایی که اضطراب و افسردگی می‌توانند عوارض جبران‌ناپذیری مانند خطر سوء‌مصرف الکل و مواد، عدم تبعیت از رژیم درمانی، کیفیت زندگی کمتر از حد مورد انتظار و تأخیر در روند درمان و غیره را در بیماران تحت درمان با همودیالیز ایجاد کنند [13، 14]، بنابراین برای جلوگیری از این عوارض باید تحت درمان قرار گیرند. 

درمان اضطراب و افسردگی به دو صورت دارویی و غیردارویی انجام می‌گیرد. روش معمول یعنی استفاده از داروهای شیمیایی در بیماران همودیالیز، در مرحله اول در حیطه مسئولیت پرستاران نبوده و خود برای این بیماران خطرات مضاعفی را به دنبال دارد، بنابراین اتخاذ تدابیر دیگری را الزامی می‌کند [15]. یکی از روش‌های غیردارویی کنترل اضطراب و افسردگی، استفاده از طب مکمل شامل طب سوزنی، طب فشاری، ماساژِ درمانی، رایحه‌درمانی، یوگا، انرژی‌درمانی و غیره است [16].

طب فشاری یکی از زیر‌شاخه‌های اصلی طب مکمل و از محبوب‌ترین روش‌ها برای درمان عوارض روحی‌روانی بیماران است. هدف کلی طب فشاری را باید بالا بردن انرژی بدن دانست. بر این اساس نقاط خاصی در بدن وجود دارند که به عنوان نقاط طب سوزنی شناخته شده‌اند. این نقاط از قابلیت بالایی در هدایت انرژی برخوردار هستند. چینی‌ها معتقدند این کار به وسیله تعادل Qi در بدن انجام می‌شود. Qi از طریق دوازده راه انرژی اصلی که مریدیان نامیده می‌شود، حرکت می‌کند که هرکدام به ارگان‌های داخلی خاصی یا نقاط فشاری وصل است [17، 18].

طب فشاری یک روش غیرتهاجمی برای ارتقای سطح سیستم ایمنی، بهبود جریان عروق خون به قلب، کاهش درد است و همچنین و از نظر روانی در بیماران باعث تحریک امواج آلفا در مغز و ایجاد ریلکسیشن و کاهش اضطراب و افسردگی می‌‌شود [9، 19].

مطالعات مختلفی وجود دارد که تأثیر طب فشاری را بر اضطراب و افسردگی بیماران تأیید می‌کنند [9، 20]. همچنین مطالعاتی نیز یافت می‌شود که تأثیر طب فشاری بر اضطراب و افسردگی بیماران را رد می‌کند [21-23]. با توجه به وجود تناقض در یافته‌های موجود در سایر مطالعات مبنی بر تأثیر یا عدم تأثیر طب فشاری بر اضطراب و افسردگی بیماران و محدودیت مطالعات انجام‌شده در بیماران تحت درمان با همودیالیز و با توجه به اینکه طب فشاری یک روش آسان، ارزان، سریع، امن و بی‌خطر است و به‌راحتی توسط پرستار در هر مکانی قابل اجراست [24، 25]، مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر طب فشاری بر اضطراب و افسردگی بیماران تحت درمان با همودیالیز انجام شد.

مواد و روش‌ها

این مطالعه، یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی است. حجم نمونه مورد‌نیاز در این مطالعه با استفاده از فرمول کوکران و با احتساب α=0/05 و β=0/20، چهل نفر (از بین بیماران تحت درمان با همودیالیز که شرایط ورود به مطالعه را داشتند) تعیین شد. بیماران با روش مبتنی بر هدف و با استفاده از روش تصادفی ساده انتخاب شدند؛ به این صورت که چهل برگه کوچک که روی بیست برگه عنوان آزمایش و روی بیست برگه، عنوان کنترل، قید شده بود، داخل یک کیسه قرار داده شد و از بیماران خواسته شد که بدون نگاه کردن به برگه‌ها، یکی را انتخاب کنند؛ سپس بر اساس نوع برگه انتخابی به دو گروه آزمایش (بیست نفر) و گروه کنترل (بیست نفر) تقسیم شدند.

 معیارهای ورود به این مطالعه عبارت بودند از: داشتن حداقل هجده سال سن، حداقل شش ماه سابقه همودیالیز، داشتن پرونده در مرکز بیماران خاص، انجام دیالیز سه‌بار در هفته و هر بار چهار ساعت و نمره اضطراب بین 20 تا 29 و نمره افسردگی بین 14 تا 19، نداشتن آمپوتاسیون در محل انجام طب فشاری، عدم ابتلا به بیماری‌های مزمن جسمی و روانی (از طریق مصاحبه با بیماران و بررسی پرونده پزشکی آن‌ها)، ناتوان نبودن در برقراری ارتباط کلامی و عدم مصرف داروهای آرام‌بخش از قبیل بنزودیازپین‌ها و نبود فرد فوت‌شده (یکی از نزدیکان) بود. معیارهای خروج از مطالعه شامل عدم تمایل به شرکت در مطالعه، بستری شدن بیمار در طول انجام مداخله، مسافرت و فوت بیمار بودند.

ابزار این پژوهش شامل پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی، پرسش‌نامه اضطراب اشپیل برگر و پرسش‌نامه افسردگی بک بود. پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی از قبیل سن، جنس، تأهل و غیره بود.

جهت اندازه‌گیری سطح اضطراب بیماران از پرسش‌نامه اشپیل برگر استفاده شد. این پرسش‌نامه حاوی 40 سؤال است که از سؤالات 1 تا 20 اختصاص به اضطراب حالت و از سؤال 21 تا 40 به اضطراب صفت دارد. سؤالات مربوط به اضطراب حالت و صفت در طیف لیکرت چهار‌گزینه ای نمره‌گذاری می‌شوند. هر فرد نیز می‌تواند در این دو نوع اضطراب نمراتی بین 20 تا 80 کسب کند. در پژوهشی که روی 219 بیمار مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، افسردگی اساسی و افراد عادی انجام گرفت، ضریب آلفای کرونباخ در مقیاس اضطراب حالت 0/92 و در مقیاس اضطراب صفت 0/90 به دست آمد [26].

پرسش‌نامه افسردگی بک دارای 21 گویه است که هر ماده از صفر تا 3 نمره گذاری می­‌شود. درنهایت نمره هر فرد می­‌تواند بین صفر تا 63 باشد. نمره بین صفر تا 13 نشانگر حداقل نمره و بدون افسردگی، نمره بین 14 تا 19 افسردگی خفیف، نمره بین 20 تا 28 افسردگی ملایم و نمره بین 29 تا 63 نشانگر افسردگی شدید است. در مطالعه‌ای در ایران ضریب آلفای کرونباخ آن 0/87 و پایایی آزمون بازآزمون آن 0/74 به دست آمده است [27].

انجام طب فشاری در این مطالعه در گروه آزمایش روی نقطه P6 که از جمله نقاط مورد استفاده در کاهش اضطراب بیماران است، صورت گرفت. این نقطه واقع در بین ساعد داخلی بازو و در حفره بین استخوان‌های ساعد به اندازه سه عرض انگشت و بالاتر از چین مچ است (تصویر شماره 1) [28، 29].

نمونه‌های پژوهش پس از تکمیل پرسش‌نامه‌های اشپیل برگر و افسردگی بک وارد پژوهش شدند. در گروه آزمایش، طب به صورت فشار 3 تا 4 کیلو‌گرمی، به مدت هشت دقیقه با انگشت شصت (سه دقیقه در هر نقطه و دو دقیقه استراحت) به صورت دورانی و دو دور در ثانیه، یک ساعت پس از شروع دیالیز (سه روز در هفته و به مدت چهار هفته) انجام شد [30]. جهت بررسی اعتماد و اعتبار طب فشاری در ناحیه P6، انتخاب نقاط صحیح جهت اعمال فشار و میزان نیروی فشاری توسط متخصص طب سنتی دانشگاه علوم‌پزشکی زابل مورد ارزیابی و صحت انجام طب فشاری در نقطه تعیین‌شده مورد تأیید قرار گرفت. همچنین به بیماران آموزش داده شد در صورتی تأثیر مثبت ماساژ تأیید می‌شود که مددجو در آن نقطه احساس گرمی، سنگینی، تورم یا بی‌حسی کند [31].

پس از انجام مداخله (پس از پایان چهار هفته)، پرسش‌نامه‌ها مجدداً توسط بیماران تکمیل شد. برای بیماران گروه کنترل، مداخلات روتین مانند قبل انجام شد. به واحدهای پژوهش اطمینان داده شد در هر بخش از مطالعه در صورت عدم تمایل برای ادامه مطالعه، می‌توانند از مطالعه خارج شوند.

داده‌ها پس از جمع‌آوری وارد نرم‌افزار SPSS شدند. توصیف داده‌ها با استفاده از آمار توصیفی (شاخص‌های مرکزی و پراکندگی و فراوانی و درصد) و آمار استنباطی (تی مستقل و زوجی) انجام گرفت. جهت مقایسه نمره اضطراب و افسردگی بین دو گروه، قبل و بعد از مطالعه از آزمون تی تست و برای مقایسه اضطراب و افسردگی بیماران در هر گروه، قبل و بعد از مداخله از آزمون تی زوجی استفاده شد.

یافته‌ها

میانگین و انحراف معیار سنی بیماران در گروه آزمایش و کنترل به ترتیب برابر با 39/20‌±11/32 و 40/85‌±‌6/15 بود که بین دو گروه از این نظر تفاوت آماری معنی‌داری وجود نداشت (P-Value: 0/11).  و 50 درصد بیماران در هر گروه (ده نفر در هر گروه) را مردان و 50 درصد (ده نفر) را زنان تشکیل می‌دادند. 40 درصد بیماران (هشت نفر) در گروه آزمایش و 35 درصد بیماران (هفت نفر) گروه کنترل، دوبار در هفته و بقیه بیماران، سه‌بار در هفته برای انجام دیالیز به مرکز مراجعه می‌کردند. دیابت و هیپرتنشن، به ترتیب شایع‌ترین علت اولیه دیالیز در دو گروه طب فشاری و کنترل 65 درصد (سیزده نفر) و 75 درصد (پانزده نفر) بودند. بین هیچ‌کدام از اطلاعات جمعیت‌شناختی ذکر‌شده در دوگروه، تفاوت آماری معنی‌داری وجود نداشت که این امر نشان‌دهنده همگنی واحدهای پژوهش در دو گروه است (جدول شماره 1).

ارزیابی داده‌های آماری قبل و بعد از مداخله در دو گروه آزمایش و کنترل بعد از انجام طب فشاری تفاوت آماری معناداری را در جهت کاهش افسردگی و اضطراب بر اساس آزمون آماری تی مستقل نشان داد. همچنین مقایسه داده‌های قبل و بعد از مداخله در دو گروه آزمایش و کنترل بر اساس آزمون آماری تی زوجی تفاوت آماری معناداری را بین نمرات اضطراب و افسردگی قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش نشان داد و این تفاوت در گروه کنترل معنی‌دار نبود (جدول شماره 2 و 3).



 

بحث

نتایج پژوهش حاضر نشان داد طب فشاری در نقطه P6 باعث تأثیر مثبت در کاهش اضطراب و افسردگی بیماران تحت درمان با همودیالیز می‌شود. درواقع طب فشاری یک روش آسان، ارزان و ساده است و هیچ عارضه‌ای برای آن بیان نشده است و به‌راحتی توسط پرستاران قابل اجراست. حتی می‌توان می‌توان با آموزش اجرای آن به بیماران انجام آن را به خود بیماران سپرد [32].

در مطالعات مختلفی به تأثیرات مثبت طب فشاری پرداخته شده است که از جمله نتایج مطالعه مرادی و همکاران که به ارزیابی انجام طب فشاری در کاهش اضطراب زنان نخست‌زا پرداخته بوده‌اند، نشان داد انجام طب فشاری در نقطه P6 باعث کاهش سطح اضطراب در بیماران می‌شود [33]. نتایج مطالعه جوزف و همکاران که به ارزیابی نقطه P6 در کاهش اضطراب دانشجویان پرداخته بودند نیز نشان از تأثیر مثبت طب فشاری بر کاهش اضطراب دانشجویان داشت [20] در همین راستا هام‌وی که به ارزیابی نقاط مختلف طب فشاری در کاهش افسردگی و اضطراب بیماران پرداخته بود نیز خاکی از کاهش افسردگی و اضطراب بیماران بعد از پایان مداخله بود و تفاوت آماری معناداری را نشان داد [9]. 

در مطالعه دیگری که چائو و همکاران روی افسردگی و خستگی بیماران با نارسایی کلیوی انجام داده بودند، نتایج نشان از بهبود افسردگی و خستگی بیماران در پایان از مداخله داشت [19]. نتایج مطالعه تسه و همکاران نیز نشان داد انجام طب فشاری به مدت دو هفته تأثیر مثبتی در کاهش افسردگی بیماران دارد [21]. از مکانیسم‌های اصلی طب فشاری در کاهش اضطراب و افسردگی بیماران افزایش ترشح اندورفین در نتیجه ماساژ نقاط فشاری است [33]. 

تئوری دیگری در علوم‌پزشکی نیز معتقد است که طب فشاری از طریق تنظیم غلظت نوروترانسمیترها و کاهش هورمون‌های آدرنوکوتیکوترپیک و هیدروکسی تریپ تامین در مسیرهای عصبی و بهبود آرامش می‌تواند منجر به کاهش اضطراب و افسردگی شود [32]. نتایج مطالعات فوق نیز با نتایج مطالعه حاضر در کاهش افسردگی و اضطراب بیماران در یک راستاست.

اما در همین ارتباط، نتایج مطالعه‌ای موسوی و همکاران که به ارزیابی طب فشاری در کاهش اضطراب دانشجویان پرداخته بود تفاوت آماری معناداری را نشان نداد [23]. در مطالعه دیگری نیز که در آن تأثیر طب فشاری در کاهش اضطراب مبتلا به دیسمنور ارزیابی شده بود؛ تفاوت آماری معناداری بین نمرات قبل و بعد از مداخله یافت نشد که با نتایج مطالعه حاضر هم‌خوانی ندارد [34]. از جمله موارد تأثیر‌گذار بر نتایج مطالعات مذکور در مقایسه با مطالعه حاضر، تفاوت در نمونه پژوهش، نحوه متفاوت اجرای مداخله و مدت‌زمان و تعداد جلسات آن است.

با توجه به نتایج این مطالعه و سایر مطالعات انجام‌شده در این زمینه که تأثیر طب فشاری در کاهش اضطراب و افسردگی بیماران را تأیید می‌کنند و با توجه به تئوری‌هایی که در مورد نحوه اثر طب فشاری پیش‌تر به آن‌ها اشاره شد، می‌توان نتیجه گرفت طب فشاری روش مناسبی برای کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران تحت درمان با همودیالیز است.

نتیجه‌گیری 

با توجه به نتایج پژوهش حاضر و تأثیر معنی‌دار طب فشاری در نقطه P6 در کاهش اضطراب و افسردگی بیماران تحت درمان با همودیالیز و شیوع بالای این اختلالات روانی در این بیماران، همچنین آسان، ساده و ارزان بودن اجرای این روش، می‌توان به پرستاران توصیه کرد با یادگیری و انجام طب فشاری در این نقطه، سطح اضطراب و افسردگی را در این بیماران کاهش دهند. ضمناً توصیه می‌شود پژوهش‌های بیشتری در حجم‌های گسترده‌تر و در سایر نقاط طب فشاری انجام شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

این مقاله برگرفته از طرح دانشجویی مصوب دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی زابل با کد اخلاق Id:zbmu.1.REC.1396.184 است و در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی نیز با کد IRCT20160605028255N2 ثبت شده است. 

حامی مالی

معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی زابل به حامی مالی این پژوهش بوده است.

مشارکت نویسندگان

تدوین اولیه طرح: محمدرضا سیاسری؛ ویرایش نهایی مقاله و آنالیز آماری: منصور زمانی افشار؛ جمع‌آوری داده‌ها: فاطمه سرگلزایی، صادق دهقانمهر و نجمه صابری.

تعارض منافع

بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی

از از این طرح و همچنین از تمامی پرسنل و بیماران مرکز همودیالیز بیمارستان امام خمینی زابل که ما را در انجام و به ثمر رساندن این پژوهش یاری کردند، صمیمانه تقدیر و تشکر می‌کنیم.

References

1.Rehman IUP, Wu DBC, Ahmed R, Khan NA, Rahman AU, Munib S, et al. A randomized controlled trial for effectiveness of zolpidem versus acupressure on sleep in hemodialysis patients having chronic kidney disease-associated pruritus. Medicine. 2018; 97(31):e10764. [DOI:10.1097/MD.0000000000010764] [PMID] [PMCID]

2.Jones DJW, Butler LT, Harris JP, Vaux EC. Latent learning in End Stage Renal Disease (ESRD). Physiology & Behavior. 2015; 142:42-7. [DOI:10.1016/j.physbeh.2015.01.033] [PMID]

3.Palmer SC, Natale P, Ruospo M, Saglimbene VM, Rabindranath KS, Craig JC, et al. Antidepressants for treating depression in adults with end‐stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; (5):CD004541. [DOI:10.1002/14651858.CD004541.pub3] [PMID]

4.Mirbagher-Ajorpaz N, Aghajani M, Morsaee F, Zabolian Zh. [The relationship between hope and depression-anxiety in patients undergoing hemodialysis (Persian)]. Journal of Health and Care. 2016; 18(1):55-62. http://hcjournal.arums.ac.ir/article-1-437-en.html

5.Rahdar Z, Jahantigh Haghighi M, Mansouri A, Siasary AR, Alahyari J, Jahantigh F. Probing the relationship between treatment regimen compliance and the quality of life in hemodialysis patients: A descriptive-analytic study. Medical - Surgical Nursing Journal. 2019; 8(2):e95599. [DOI:10.5812/msnj.95599]

6.Bouya S, Allahyari J, Hesaraki M, Koochakzai M, Maleknejad A. The importance of health literacy in patients with chronic kidney disease: A literature review. La Prensa Médica Argentina. 2018; 104(6):1000321. https://www.researchgate.net/publication/330637225

7.Delshad Noughabi A, Ghorbany Moghadam I, Khavasi M, Raznahan R, Abbasi Mendi A, Mohsenikhah M. [Evaluation of depression, anxiety and stress in hemodialysis patients in Gonabad City 2017 (Persian)]. The Horizon of Medical Sciences. 2019; 25(2):134-8. http://hms.gmu.ac.ir/article-1-3064-en.html

8.Ahmad MM, Al Nazly EK. Hemodialysis: Stressors and coping strategies. Psychology, Health & Medicine. 2015; 20(4):477-87. [DOI:10.1080/13548506.2014.952239] [PMID]

9.Hmwe NTT, Subramanian P, Tan LP, Chong WK. The effects of acupressure on depression, anxiety and stress in patients with hemodialysis: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 2015; 52(2):509-18. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2014.11.002] [PMID]

10.Najafi A, Keihani S, Bagheri N, Ghanbari Jolfaei A, Mazaheri Meybodi A. Association between anxiety and depression with dialysis adequacy in patients on maintenance hemodialysis. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2016; 10(2):e4962. [DOI:10.17795/ijpbs-4962] [PMID] [PMCID]

11.Shafipour V, Alhani F, Kazemnejad A. A survey of the quality of life in patients undergoing hemodialysis and its association with depression, anxiety and stress. Journal of Nursing and Midwifery Sciences. 2015; 2(2):29-35. [DOI:10.4103/2345-5756.231432]

12.Dehghanmehr S, Mansouri A, Faghihi H, Piri F. The effect of acupressure on the anxiety of patients undergoing hemodialysis -a review. Journal of Pharmaceutical Sciences and Research. 2017; 9(12):2580-4. https://www.jpsr.pharmainfo.in/Documents/Volumes/vol9Issue12/jpsr09121758.pdf

13.Masinaienejad N, Abdollahi Mohammad A, Jahantigh F, Zamani Afshar M, Allahyari J. The impact of self-care education based on Orem’s model on self-care behaviors of patients with β-Thalassemia major: A clinical trial. Medical - Surgical Nursing Journal. 2019; 8(3):e96823. [DOI:10.5812/msnj.96823]

14.Cohen SD, Cukor D, Kimmel PL. Anxiety in patients treated with hemodialysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2016; 11(12):2250-5. [DOI:10.2215/CJN.02590316] [PMID] [PMCID]

15.Dehghanmehr S, Sheikh Gh, Siyasari AR, Sheikh A, Nooraien S, Salarzaei M. The impact of foot reflexology massage on anxiety caused by blood transfusion in children with thalassemia. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research. 2018; 9(5):2053-7. https://ijpsr.com/bft-article/the-impact-of-foot-reflexology-massage-on-anxiety-caused-by-blood-transfusion-in-children-with-thalassemia/

16.Tayebi A, Kasra Dehkordi AR, Ebadi A, Sahraei H, Einollahi B. [The effect of aromatherapy with lavender essential oil on depression, anxiety and stress in hemodialysis patients: A clinical trial (Persian)]. Evidence Based Care Journal. 2015; 5(2):65-74. [DOI:10.22038/EBCJ.2015.4549]

17.Dehghanmehr S, Sargazi GH, Biabani A, Nooraein S, Allahyari J. Comparing the effect of acupressure and foot reflexology on anxiety and depression in hemodialysis patients: A clinical trial. Medical - Surgical Nursing Journal. 2020; 8(4):e100386. [DOI:10.5812/msnj.100386]

18.Kao CL, Chen CH, Lin WY, Chiao YC, Hsieh CL. Effect of auricular acupressure on Peri- and early postmenopausal women with anxiety: A double-blinded, randomized, and controlled pilot study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2012; 2012:567639. [DOI:10.1155/2012/567639] [PMID] [PMCID]

19.Cho YC, Tsay SL. The effect of acupressure with massage on fatigue and depression in patients with end-stage renal disease. Journal of Nursing Research. 2004; 12(1):51-4. [DOI:10.1097/01.JNR.0000387488.63438.9a] [PMID]

20.Joseph VM. Effect of self acupressure on anxiety among the nursing students undertaking their university examination in a selected nursing college, Tamil Nadu, India. Indian Journal of Applied Research. 2015; 5(9):436-7. https://www.worldwidejournals.com/indian-journal-of-applied-research-(IJAR)/fileview/September_2015_1492583367__201.pdf

21.Tse M, Au J. The effects of acupressure in older adults with chronic knee pain: Depression, pain, activities of daily living and mobility. Journal of Pain Management. 2010; 3(4):339-410. http://ira.lib.polyu.edu.hk/handle/10397/19615

22.Moradi M, Azizi H, Saffari SE, Koushan M. [The effect of acupressure on anxiety in patients with hemodialysis (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2015; 22(5):765-72. http://jsums.medsab.ac.ir/article_754.html

23.Moosavi S, Mirzaei M, Reza Soltani P. [The effects of acupressure on anxiety nursing, midwifery and operating room students (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2009; 18(71):82-9. http://journal.gums.ac.ir/article-1-242-fa.html

24.Khachian A, Saatchi K, Aghaamoo Sh, Haghani H, Tourdeh M. [Comparison of the effects of acupressure and touch on the headache caused by spinal anesthesia after cesarean section (Persian)]. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2016; 18(184):9-19. [DOI:10.22038/IJOGI.2017.6728]

25.Mojalli M, Abbasi P, Kianmehr M, Zamani S. [Effect of acupressure on fecal impaction in hemodialysis patients (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2016; 26(136):18-25. http://jmums.mazums.ac.ir/article-1-7485-en.html

26.Wagner J. CE: Incorporating acupressure into nursing practice. The American Journal of Nursing. 2015; 115(12):40-5. [DOI:10.1097/01.NAJ.0000475290.20362.77]

27.Ghassemzadeh H, Mojtabai R, Karamghadiri N, Ebrahimkhani N. Psychometric properties of a Persian-language version of the Beck depression inventory - second edition: BDI-II-Persian. Depression & Anxiety. 2005; 21(4):185-92. [DOI:10.1002/da.20070] [PMID]

28.Rajai N, Choopani N, Pishgooie SAH, Sharififar ST. [The effect of P6 acupressure point on physiological indices in coronary angiography candidate (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2016; 5(4):1290-302. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-356-en.html

29.Shahdadi H, Shirani N, Mansouri A. [The effect of acupressure on anxiety and quality of life in patients with type II diabetes (Persian)]. Journal of Diabetes Nursing. 2017; 5(4):263-72. http://jdn.zbmu.ac.ir/article-1-285-en.html

30.Arab Z, Shariati AR, Bahrami HR, Asayesh H, Vakili MA. [The effect of acupressure on quality of sleep in hemodialysis patients (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2012; 10(2):237-45. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-828-en.html

31.Shahdadi H, Allah-Yari J, Mansouri A. [Effect of acupressure on sleep quality in patients with diabetes mellitus (Persian)]. Journal of Diabetes Nursing. 2017; 5(2):78-85. http://jdn.zbmu.ac.ir/article-1-250-en.html

32. Beikmoradi A, Najafi F, Roshanaei Gh, Pour Esmaeil Z, Khatibian M, Ahmadi AR. Acupressure and anxiety in cancer patients. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2015; 17(3):e25919. [DOI:10.5812/ircmj.25919] [PMID] [PMCID]

33.Moradi Z, Akbarzadeh M, Moradi P, Toosi M, Hadianfard MJ. The effect of acupressure at GB-21 and SP-6 acupoints on anxiety level and maternal-fetal attachment in primiparous women: A randomized controlled clinical trial. Nursing and Midwifery Studies. 2014; 3(3):e19948. [PMID] [PMCID]

34.Kafaei Atrian M, Sameie A, Sarvieh M, Mirbagher Ajorpaz N, Asghari Jafarabadi M. Comparison of the effect of acupressure at spleen 6 and liver 3 points on the anxiety level of patients with primary dysmenorrhea- Blind randomized controlled clinical trial. Journal of Kermanshah University of Medical Science. 2014; 18(5):e74094. [DOI:10.22110/jkums.v18i5.1732]