مقدمه
سکته یکی از علل اصلی ناتوانی طولانی‌مدت افراد بزرگسال است [1]. بروز سکته در ایران سالیانه 149-113 نفر در هر 100 هزار نفر جمعیت برآورد شده است که با مسن‌تر شدن جمعیت در سال‌های آینده بر میزان آن افزوده خواهد شد [2]. سکته مغزی باعث آسیب به سیستم‌های حسی، حرکتی، ادراکی، بینایی و شناختی می‌شود که درنتیجه توانایی بیمار برای انجام فعالیت‌های روزمره زندگی مختل می‌شود [3]. حدود 40-30% افرادی که پس از سکته مغزی زنده می‌مانند دچار ناتوانی شدید هستند که سبب کاهش توانایی‌های عملکردی آنان از جمله توانایی راه رفتن می‌شود [4]. سکته مغزی موجب کاهش تحرک و فعالیت در بیش از نیمی از بازماندگان پس از سکته می‌شود. بیش از 60% بازماندگان سکته مغزی، از ناکارآمدی عصبی مزمن رنج می‌برند که باعث کاهش فعالیت‌های زندگی روزمره آنان می‌شود [5] و 72% آنان در عملکرد اندام تحتانی اختلال دارند [6]. با توجه به اینکه اختلال در تعادل و راه رفتن و خطر بالای افتادن در تمام مراحل پس از سکته مغزی به عنوان مشکل بزرگ جامعه سکته مغزی گزارش شده است، بهبود تعادل و راه رفتن همراه با سرعت و ایمنی مناسب هدف اصلی در توان‌بخشی افراد مبتلا به سکته مغزی است [7]. 
در حال حاضر روش‌های درمانی برای بهبود عملکرد بیماران پس از سکته مغزی شامل درمان با ایجاد محدودیت (محدود کردن بیمار در استفاده از اندام سالم و الزام او به استفاده از اندام آسیب‌دیده)، تمرین تصویرسازی ذهنی و توان‌بخشی با کمک روبات‌هاست. اجرای بیشتر پروتکل‌های مداخله‌ای با سختی و زحمت زیادی همراه است و فراهم کردن زمینه اجرای آن‌ها و متمرکز شدن برای انجام آن‌ها در مورد همه بیماران کار مشکلی است [8]. با توجه به تغییر شرایط فیزیولوژیکی و عملکردی بیماران در زمان سکته مغزی و پس از آن و اهمیت این موضوع در درمان بیماران، مطالعات گذشته مراحل پس از سکته مغزی را به سه مرحله حاد (از زمان بروز سکته تا سه ماه بعد)، مرحله تحت حاد (4 تا 12 ماه بعد از سکته) [9, 10, 11] و مرحله مزمن (بیش از 12 ماه پس از سکته) تقسیم کرده‌اند [12, 13, 14, 15, 16]. 
یکی از روش‌های جدید درمان بیماران سکته مغزی، آینه‌درمانی است. این روش روی حرکات اندام‌های بدون آسیب متمرکز است، به این صورت که فرد در حین آینه‌درمانی به حرکات اندام سالم در آینه توجه می‌کند و بازخورد بینایی دریافت می‌کند و اندام دارای آسیب مخفی می‌شود [17]. آینه‌درمانی روشی در دسترس و آسان با هزینه پایین است که نیازی به صرف انرژی زیاد ندارد و بیماران می‌توانند پس از یادگیری چگونگی اجرای حرکات، خودشان درمان را ادامه دهند و به عنوان جایگزینی برای روش‌های پرهزینه مکمل درمان پس از سکته مغزی است [18]. مکانسیم‌های مختلفی در مورد تأثیر آینه‌درمانی مطرح است که یکی از آن‌ها وجود نورون‌های آینه‌ای در دستگاه عصبی است که هنگام انجام فعالیت توسط فرد یا هنگام مشاهده یک فعالیت حرکتی فعال می‌شوند و برای مشارکت در یادگیری مهارت‌های حرکتی جدید از طریق مشاهده به کار گرفته می‌شوند [17]. آینه‌درمانی می‌تواند با ایجاد ورودی‌های حسی مناسب باعث افزایش نوروپلاستیسیتی (تطابق‌پذیری سلول‌های عصبی) مغز شود و شاید جایگزینی برای فقدان یا کاهش حس عمقی سمت آسیب‌دیده بدن باشد [19]. 
تحقیق لی و همکاران با عنوان اثرات مشاهده اجرای تمرین و آینه‌درمانی بر راه رفتن و تعادل بیماران سکته مغزی مرحله تحت حاد نشان داد تعادل در گروه مشاهده اجرای تمرین و توانایی راه رفتن در هر دو گروه مشاهده اجرای تمرین و آینه‌درمانی به طور معنی‌داری بهبود یافت [20]. جی و همکاران در بررسی اثر آینه‌درمانی بر راه رفتن بیماران مرحله تحت حاد سکته مغزی، تفاوت معنی‌داری در طول گام، مرحله اتکای یک پا در سیکل گام و طول پاشنه پنجه بین گروه کنترل و آینه‌درمانی مشاهده کردند و به این نتیجه رسیدند که آینه‌درمانی می‌تواند باعث بهبود مهارت راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی تحت حاد شود [10]. در مطالعه سوتبیاز و همکاران روی بیماران سکته مغزی تحت حاد، آینه‌درمانی به همراه برنامه بازتوانی عادی پس از سکته، بازتوانی حرکتی اندام تحتانی و عملکرد حرکتی آنان را بهبود بخشید [9]. مطالعه آریا و همکاران روی بیماران مزمن سکته مغزی نشان داد آینه‌درمانی، بازتوانی اندام تحتانی را تسهیل کرده و نوسانات راه رفتن بیماران مزمن سکته مغزی را کاهش می‌دهد [21]. در تحقیق ابوسالم و همکاران، آینه‌درمانی به همراه برنامه توان‌بخشی عادی پس از سکته، بازتوانی حرکتی اندام تحتانی و سرعت راه رفتن بیماران مزمن سکته مغزی را بهبود بخشید [12]. نتایج مطالعه وو و همکاران نیز نشان داد آینه‌درمانی بعد از سکته مغزی منجر به اثرات مفید بر عملکرد حرکتی، کنترل حرکتی و حس دما در این بیماران می‌شود [22]. با توجه به نتایج ذکرشده مشخص شد آینه‌درمانی به همراه برنامه توان‌بخشی عادی پس از سکته مغزی در هر دو مرحله تحت حاد و مزمن مؤثر است؛ ولی سؤال اصلی این پژوهش که نتایج تحقیق هانگ و همکاران و چپرا و همکاران [23, 24] نیز بر آن تأکید دارند، این است که آینه‌درمانی در کدام‌یک از مراحل تحت حاد و مزمن پس از سکته مغزی اثر بیشتری بر بازتوانی راه رفتن بیماران دارد؟ بنابراین هدف این پژوهش بررسی اثربخشی تمرینات ورزشی با رویکرد آینه‌درمانی بر راه رفتن بیماران سکته مغزی تحت حاد و مزمن بود.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع نیمه‌تجربی و کاربردی با طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون است که در سال 1398 انجام شد. جامعه آماری پژوهش شامل 150 نفر از بیماران مبتلا به سکته مغزی مراجعه‌کننده به کلینیک تبسم شهر تهران بود. حجم نمونه پژوهش با توجه به مرور پژوهش‌های گذشته [25] و فرمول برآورد حجم نمونه، سی نفر برآورد شد. نمونه پژوهش شامل پانزده بیمار مرحله تحت حاد و پانزده بیمار مرحله مزمن بود که پس از سکته مغزی تحت درمان فیزیوتراپی قرار گرفته بودند. این افراد به روش نمونه‌گیری هدفمند در دسترس با در نظر گرفتن معیارهای ورود به مطالعه انتخاب شدند. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: ابتلا به سکته مغزی با تشخیص پزشک متخصص اعصاب از طریق تأیید اسکن توموگرافی کامپیوتری، سن بین 30 تا 65 سال، همزمان تحت برنامه معمول فیزیوتراپی قرار داشته باشند، عدم ابتلا به اختلال شدید شناختی کلامی و بینایی، زوال عقل قبلی، آفازی گلوبال یا هرگونه اختلال بینایی بر اساس پرونده پزشکی بیمار، برای اولین‌بار دچار سکته شده باشند، نداشتن هرگونه بیماری که باعث محدودیت و نقص حرکتی شود، توانایی نشستن و برخاستن از روی صندلی با حداقل کمک، تعداد جلسات تمرینات تعادل آن‌ها بیش از شانزده جلسه باشد. همچنین معیارهای خروج از پژوهش شامل وقوع سکته مغزی مجدد، عدم تمایل به ادامه برنامه توان‌بخشی، ابتلا به بیماری‌هایی که فرد را از انجام برنامه توان‌بخشی بازدارد مانند تروما، عفونت شدید و غیره و غیبت بیشتر از چهار جلسه متناوب یا دو جلسه متوالی در فیزیوتراپی در کل دوره بود. در ابتدا هدف و نحوه انجام پژوهش برای هر بیمار توضیح داده شد و پس از کسب رضایت شفاهی، رضایت‌نامه کتبی از آنان گرفته شد. در‌نهایت با حذف دو نفر در گروه مزمن و 5 نفر در گروه تحت حاد، این مطالعه با 23 نمونه انجام شد. 
ابزار مورد استفاده در این پژوهش شامل پرسش‌نامه اطلاعات فردی و آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن بود. پرسش‌نامه اطلاعات فردی دارای 9 سؤال بود که با استفاده از پرونده و مصاحبه با بیمار تکمیل شد. این پرسش‌نامه دو بخش داشت: الف) اطلاعات مربوط به مشخصات فردی بیماران که از طریق شش سؤال بسته و بازپاسخ در ارتباط با سن، جنس، قد، وزن، سطح تحصیلات و مدت‌زمان سپری‌شده از سکته مغزی از افراد پرسیده شد. ب) اطلاعات مربوط به وضعیت بیماری فعلی که از پرونده بیماران اخذ شد و شامل 3 سؤال در مورد نوع سکته مغزی، سمت آسیب‌دیده بیمار و نیم‌کره غالب بیمار بود. 
آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن توسط دالی و همکاران برای اولین‌بار مورد استفاده قرار گرفت [26]. این مقیاس شامل 31 عملکرد حرکتی است که به سه بخش تقسیم شده است. تمام این سه بخش به هماهنگی قسمت‌های مختلف راه رفتن مربوط است. به این صورت که بخش اول حاوی 4 مورد عملکرد از اجزای راه رفتن هماهنگ در اندام فوقانی و تنه در هر دو مرحله نوسان و ایستا با حداکثر 7 امتیاز، بخش دوم حاوی 14 مورد عملکرد برای تنه و اندام تحتانی منحصر به مرحله ایستا با حداکثر 32 امتیاز و بخش سوم حاوی 13 مورد عملکرد برای تنه و اندام تحتانی منحصر به مرحله نوسان با حداکثر 24 امتیاز است. در این آزمون تمام عملکردها بر اساس حرکات هماهنگ‌شده طبیعی است که الگوی راه رفتن را تشکیل می‌دهند. روش نمره‌دهی برای هریک از سؤالات آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن به این شکل بود که وجود حالت عادی و طبیعی با عدد صفر و حالت کاملاً غیرطبیعی و دارای اختلال با عدد 3 مشخص می‌شد و شیب تغییرات از حالت طبیعی تا حالت کاملاً غیرطبیعی به ترتیب شامل 1، 2 و 3 امتیاز بود. بنابراین در این آزمون نمره کمتر نشان‌دهنده حالت طبیعی‌تر راه رفتن و نمره بالاتر نشان‌دهنده حالت غیرطبیعی راه رفتن بیماران است. این آزمون یک مقیاس معتبر است که اندازه‌گیری اجزای مختلف راه رفتن هماهنگ را در بر می‌گیرد. از ویژگی‌های برجسته این مقیاس، جامع بودن، همگن بودن، امتیازدهی عینی و توانایی سنجش دستاوردهای رتبه‌بندی‌شده است که در هرکدام از آیتم‌های این آزمون برای راه رفتن هماهنگ وجود دارد [27]. آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن نسبت به سایر مقیاس‌های راه رفتن مقیاس سنجش بهتری است؛ زیرا مقیاس‌های مشاهده‌ای پیشین هرکدام تنها یکی از ویژگی‌های ذکرشده قبلی را دربر می‌گیرند و هیچ‌یک از آن‌ها تمام ویژگی‌های فوق را شامل نمی‌شوند [28]. پایایی این آزمون از طریق محاسبه روش پایایی داخلی و پایایی بین ارزیاب‌ها بین 0/83 تا 0/99 گزارش شده است و روایی آن از طریق ارزیابی همزمان با سایر مقیاس‌ها مورد تایید قرار گرفته است [29]. نسخه اصلی آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن توسط استادان متخصص گروه علوم ورزشی، ترجمه و با نظارت اساتید گروه زبان دانشگاه، ویرایش و تنظیم شد و مورد استفاده قرار گرفت. 
هریک از حرکات آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن قبل از اجرای آزمون برای هر بیمار شرح داده شد و نحوه اجرا توسط محقق و همکاران برای بیمار به نمایش درآمد و سپس بیمار حرکت را انجام داد. در این پژوهش طبق توصیه پژوهش‌های قبلی از تجهیزات فیلم‌برداری برای ثبت دقیق اطلاعات راه رفتن بیماران استفاده شد و از راه رفتن تمامی بیماران در سه نمای قدامی، خلفی و جانبی فیلم‌برداری شد و نمره‌دهی بر اساس دستورالعمل آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن از طریق بررسی فیلم‌های ضبط‌شده از آزمودنی‌ها انجام شد [26]. آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن به صورت پیش‌آزمون و پس‌آزمون در هر دو گروه تحت حاد و مزمن قبل از اولین جلسه تمرین و بعد از جلسه شانزدهم انجام شد.
روش اجرای پژوهش به این شکل بود که قبل از شروع و اجرای پروتکل آینه‌درمانی، تمامی آزمودنی‌ها در پیش‌آزمون آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن شرکت کردند و مورد ارزیابی قرار گرفتند. سپس هر دو گروه تحت حاد و مزمن، برنامه معمول توان‌بخشی خود را توسط کارشناس توان‌بخشی با کنترل پژوهشگر برای هشت هفته و هر هفته دو جلسه و در کل به مدت 16 جلسه 1/5 ‌ساعته که شامل 60 دقیقه برنامه معمول تکنیک‌های تسهیل عصبی، تمرینات تعدیل تون عضلانی، قدرت عضلات، تمرینات مربوط به راه رفتن و تمرینات انتقال وزن بود، اجرا کردند. دو گروه تحت حاد و مزمن علاوه بر برنامه معمول توان‌بخشی، تمرینات آینه‌درمانی را توسط پژوهشگر به مدت 16 جلسه 30 ‌دقیقه‌ای در روز به صورت دو قسمت مجزا که شامل تمرینات آینه‌درمانی و تمرینات تعادل با آینه هرکدام به مدت 15 دقیقه بود، اجرا کردند. با این حال اگر در حین انجام آینه‌درمانی بیمار دچار مشکل می‌شد و قادر به ادامه تمرین نبود آینه‌درمانی متوقف می‌شد. 
قبل از شروع آینه‌درمانی در جلسه اول ابتدا دامنه حرکتی تمام مفاصل سمت آسیب‌دیده توسط پژوهشگر بررسی و ارزیابی ‌شد و از بیمار خواسته شد تا حرکاتی را که قادر به انجام آن است اجرا کند تا میزان توانایی بیمار مشخص شود. سپس برای اجرای آینه‌درمانی اندام تحتانی، بیمار در وضعیت نیمه‌نشسته روی تخت دراز می‌کشید و آینه‌ای با ابعاد 40×70 سانتی‌متر بین پاها قرار می‌گرفت و از بیمار خواسته می‌شد تا 1. فلکشن همزمان لگن، زانو، مچ پا، 2. اکستنشن زانو همراه با دورسی فلکشن مچ پا و 3. فلکشن 90 درجه زانو را در حالی که فقط به تصویر حرکات پای سالم در آینه نگاه می‌کرد، انجام دهد. تمرینات تعادلی آینه‌درمانی شامل ایستادن و نشستن روی صندلی به صورتی که در حالت ایستاده پاهای بیمار به صورت جلو و عقب بود و بیمار در فاصله 2 متری رو‌به‌روی یک آینه تمام‌قد قرار می‌گرفت، اجرا شد. نسبت زمان تمرین به استراحت در این تمرینات 1 به 3 بود. در مدت‌زمان انجام آینه‌درمانی، بیمار هیچ‌گونه بازخورد کلامی دریافت نمی‌کرد و برای پیشگیری از صدمات احتمالی، از آینه‌های با قاب و حتی‌الامکان ثابت‌شده استفاده شد و فاصله مناسب با بیمار حفظ شد. با وجود تدابیر فوق جهت پیشگیری از آسیب به بیمار به علت شکستن آینه، سرتاسر سطح پشتی آینه‌ها و قسمتی از لبه‌های آن با چسب پهن پوشیده شد. 
داده‌ها با استفاده از آزمون‌های تی وابسته، تی مستقل و تحلیل آنکوا توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 23 و در سطح خطای 0/05 تحلیل شدند. قبل از تحلیل داده‌ها، توزیع طبیعی داده‌های دو گروه از طریق آزمون کولموگروف - اسمیرنف و همگنی واریانس گروه‌ها از طریق آزمون لوین تأیید شد. 
یافته‌ها
اطلاعات توصیفی مربوط به جنسیت، سمت آسیب‌دیده و نوع سکته مغزی آزمودنی‌های دو گروه تحت حاد و مزمن در جدول شماره 1 آورده شده است.



در مورد متغیرهای سن، وزن، قد و نمره آزمون ارزیابی و مداخله راه رفتن، بین آزمودنی‌های دو گروه تحت حاد و مزمن در مرحله پیش‌آزمون اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت (P>0/05) (جدول شماره 2). 



برای بررسی تفاوت پیش‌آزمون و پس‌آزمون در دو گروه به طور مجزا از آزمون تی وابسته استفاده شد که نتایج نشان داد در هریک از گروه‌های تحت حاد (0/001=p) و مزمن (0/001=p) بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون تفاوت معنی‌داری وجود دارد (جدول شماره 3). 



برای مقایسه نتایج آزمون راه رفتن دو گروه تحت حاد و مزمن در پس‌آزمون با در نظر گرفتن پیش‌آزمون به عنوان عامل کروویت از آزمون آنکووا استفاده شد که نتایج تفاوت معنی‌داری در پس‌آزمون راه رفتن دو گروه نشان داد (0/001=p). همچنین نتایج نشان داد پیش‌آزمون راه رفتن بر پس‌آزمون اثر معنی‌داری داشته است (0/001=p) (جدول شماره 4). 



 بحث
نتایج پژوهش نشان داد توانایی راه رفتن آزمودنی‌ها در دو گروه تحت حاد و مزمن نسبت به قبل از مداخله بهبود داشته است، اما این تغییرات در گروه تحت حاد بیشتر از گروه مزمن و معنی‌دار بود. با توجه به اینکه هر دو گروه تحت حاد و مزمن برنامه معمول توان‌بخشی شامل تکنیک‌های تسهیل عصبی، تمرینات تعدیل تون عضلانی، قدرت عضلات، تمرینات مربوط به راه رفتن و انتقال وزن را انجام دادند، بنابراین در دو گروه روند بهبود مشاهده‌شده قابل انتظار بود. میانگین نمره راه رفتن گروه تحت حاد و گروه مزمن در پیش‌آزمون به ترتیب 20/70 و 22/46 بود و در پس‌آزمون به ترتیب به 14/10 و 20/46 کاهش یافت که مقایسه میانگین‌ها بهبود راه رفتن گروه تحت حاد را به خوبی نشان می‌دهد. این نتایج به اثر کاملاً مشخص آینه‌درمانی در مرحله تحت حاد در مقایسه با مرحله مزمن پس از سکته مغزی اشاره دارد. بنابراین در پاسخ به سؤال پژوهش که آینه‌درمانی در کدام مرحله پس از سکته مغزی اثر بیشتری بر راه رفتن دارد، نتایج پژوهش، مرحله تحت حاد را مشخص کرد. 
بر اساس مبانی نظری، این موضوع کاملاً شناخته‌شده است که افزایش ورودی‌های حسی مختلف از طریق بینایی، شنوایی، حس عمقی، لمس و فشار می‌تواند پلاستیسیتی مغز را تقویت کند [30]. به طور کلی دو فرضیه رایج در مورد آینه‌درمانی به نام قشر حرکتی اولیه و مکانیسم نورون‌های آینه‌ای پیشنهاد شده است. در فرضیه قشر حرکتی اولیه، ایده این است که آینه‌درمانی تعادل بین نیم‌کره‌های مغزی بعد از سکته مغزی را ارتقاء می‌دهد و باعث افزایش بهبودی در بازیابی حرکتی می‌شود. شواهدی نیز وجود دارند که نشان می‌دهند آینه‌درمانی از طریق تحریک قشر حرکتی اولیه، فعالیت‌های حرکتی و ادراکی را تعدیل می‌کند. در طول آینه‌درمانی حرکت اندام سمت سالم و مشاهده حرکات آن که در آینه انعکاس می‌یابد، تحریک قشر حرکتی اولیه را تعدیل می‌کند. به عبارت دیگر، حرکات واقعی سمت سالم باعث تحریک قشر حرکتی اولیه نیم‌کره سالم شده، ولی مشاهده حرکات آینه‌ای قشر حرکتی اولیه نیم‌کره مربوط به سمت مبتلا را نیز تحریک می‌کند. این تحریک قشر حرکتی اولیه دو نیم‌کره، سازمان‌دهی مجدد مناسبی برای بهبود حرکت ایجاد می‌کند [31]. در فرضیه نورون‌های آینه‌ای، آینه‌درمانی از طریق مکانیسم نورون‌های آینه‌ای که در منطقه فرونتوتمپورال و شکنج عالی (قدامی) تمپورال هستند، تأثیر می‌گذارد. نورون‌های آینه‌ای نورون‌هایی هستند که هنگام انجام کارهای فردی یا مشاهده یک فعالیت حرکتی فعال می‌شوند و برای مشارکت در یادگیری یک مهارت حرکتی جدید از طریق مشاهده به کار می‌روند. این نورون‌ها می‌توانند فرایندهای حرکتی را که هنگام حرکت فعال می‌شوند در سمت مبتلا به آسیب فعال کنند. علاوه بر این، چون سیستم نورون‌های آینه‌ای کنترل هوشیاری و آگاهی فضایی را بر عهده دارند و حرکت اعضای مشابه دو طرف بدن را به طور همزمان کنترل می‌کنند، از طریق توهم ایجادشده به وسیله آینه باعث فعال شدن نورون‌های سمت آسیب‌دیده می‌شوند که مسئول حرکات عضو مبتلا هستند [31]. 
هولمز و همکاران با استفاده از آینه بین حس بینایی و حس عمقی تعامل برقرار کردند و بیان کردند که اطلاعات بینایی حاصل از آینه بر اطلاعات حس عمقی غالب می‌شود [32]. در این راستا نتایج پژوهش نشان می‌دهد احتمالاً در مرحله تحت حاد امکان ایجاد ورودی‌های حسی بینایی بیشتری نسبت به مرحله مزمن از طریق افزایش پلاستیسیتی مغز فراهم شده است که نتیجه آن اثربخشی بیشتر و بهتر آینه‌درمانی در مرحله تحت حاد نسبت به مرحله مزمن از طریق بهبود توانایی راه رفتن بیماران گروه تحت حاد نسبت به گروه مزمن بود. نورون‌های آینه‌ای از نوع حرکتی بینایی و دارای خواص بصری و حرکتی هستند که با مشاهده یک فعالیت و انجام آن تحریک می‌شوند [33]. مطالعات نشان داده‌اند مشاهده یک فعالیت باعث تسهیل در تحریک‌پذیری قشر پیش‌حرکتی و عضلات مورد استفاده در آن حرکت می‌شود [34]. بنابراین آینه‌درمانی از طریق بازخورد بینایی، نورون‌های قشر حرکتی را فعال کرده و نورون‌های فعال‌شده تکانه‌ها را از همان سمت از مسیر قشری - نخاعی ارسال می‌کنند و در‌نتیجه عضلات اندام مبتلا را فعال می‌کنند [35]. بر اساس این فرضیه و با توجه به نتایج حاصل از پژوهش، تمرینات آینه‌درمانی در مرحله تحت حاد پس از سکته مغزی تأثیرگذاری بیشتر و مؤثرتری بر نورون‌های آینه‌ای نسبت به مرحله مزمن پس از سکته داشته است که درنتیجه منجر به بهبود توانایی راه رفتن گروه آینه‌درمانی تحت حاد نسبت به گروه مزمن شده است. 
نتایج پژوهش حاضر در مورد بهبود توانایی راه رفتن در مرحله تحت حاد با نتایج پژوهش‌های لی و همکاران [20]، شیه و همکاران [36]، مظلوم و همکاران [37]، جی و همکاران [10]، شعبانی‌مهر و همکاران [38]، لویی و همکاران [39] و گاندهی و همکاران [40] و در مورد بهبود توانایی راه رفتن در مرحله مزمن با نتایج پژوهش‌های آریا و همکاران [21]، کیم و همکاران [8]، ابوسالم و همکاران [12]، چا و همکاران [13]، باحرانیا و همکاران [41] و چا و اوه [42] همخوان و با نتایج پژوهش موهان و همکاران ناهم‌خوان بود [43] که علت عدم هم‌خوانی نتایج این بود که در پژوهش موهان و همکاران بیماران در مرحله حاد پس از سکته مغزی قرار داشتند. همچنین نتایج گروه مزمن با نتایج پژوهش موهان و همکاران [43] و این و همکاران [44] ناهم‌خوان بود که عدم همخوانی نتایج به احتمال زیاد به مرحله حاد پس از سکته مغزی بیماران و استفاده از روش بازتاب‌درمانی واقعیت مجازی که شکل فنی پیشرفته‌تری از آینه‌درمانی است مرتبط است. 
نتیجه‌گیری
درمجموع، نتایج نشان داد آینه‌درمانی در هر دو مرحله تحت حاد و مزمن برای توان‌بخشی راه رفتن بیماران مفید است، ولی در مرحله تحت حاد اثربخشی کاملاً متفاوت‌تری نسبت به مرحله مزمن دارد. بنابراین توصیه می‌شود آینه‌درمانی برای توان‌بخشی راه رفتن بیماران سکته مغزی در مرحله تحت حاد استفاده شود. از محدودیت‌های پژوهش حاضر می‌توان به عدم دسترسی به بیماران سکته مغزی مرحله حاد اشاره داشت که کمتر از سه ماه از زمان سکته آن‌ها گذشته باشد. بنابراین پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده، اثر آینه‌درمانی را همزمان با سه گروه حاد، تحت حاد و مزمن مورد بررسی قرار دهند.
 ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با کد IR.SSRI.REC.1399.751 در کمیته اخلاق پژوهشگاه علوم ورزشی ثبت شده است.
حامی مالی
این مقاله حاصل پایان‌نامه مقطع کارشناسی‌ارشد خانم شیما شهیدی دانشجوی گروه علوم ورزشی دانشگاه شهرکرد است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی: تمامی نویسندگان؛ تحقیق و بررسی: علی شفیع‌زاده و شیما شهیدی؛ ویراستاری و نهایی سازی نوشته: علی شفیع‌زاده. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از همکاری مدیریت محترم کلینیک تخصصی تبسم و تمامی بیماران گرامی این کلینیک که در این پژوهش مشارکت داشتند تشکر و قدردانی می‌شود. 


 

References
1.World Health Organization. The global health observatory [Internet].  2010 [Retrieved: 2015 November 20]. Availebale from:  https://www.who.int/data/gho
2.Salman-Roghani R, Delbari A, Tabatabae S S. [Stroke rehabilitation: Principles, advances, early experiences, and realities in Iran (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2012; 19(2):96-107. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=266467
3.Sahebalzamani M, Alilou L, Shakibi A. The efficacy of self-care education on rehabilitation of stroke patients. Saudi Medical Journal. 2009; 30(4):550-4. https://www.semanticscholar.org/paper/
4.Akbari A, Karimi H, Kazemnegad A, Ghabaii M. [The effect of strengthening exercises on biomechanical parameters of gait in chronic hemi paresis following stroke (Persian)]. Journal of Inflammatory Diseases. 2005; 9(3):8-15. http://journal.qums.ac.ir/article-1-718-en.html
5.World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases [Internet]. 2014. [Retrieved: 2015 November 15]. Availabale from http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report- 2014/en/
6.American Heart Association. Heart disease and stroke statistics. Dallas: TX American Heart Association. 2005.
7.Beyaertab C, Vasac R, Frykberg GE.  Gait post-stroke: Pathophysiology and rehabilitation strategies. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology. 2015; 45(4):335-355. [DOI:10.1016/j.neucli.2015.09.005] [PMID]
8.Kim MK, Ji SG, Cha HG. The effect of mirror therapy on balance ability of subacute stroke patients. Hong Kong Physiotherapy Journal. 2016; 34:27-32. [DOI:10.1016/j.hkpj.2015.12.001] [PMID] [PMCID]
9.Sütbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N, Koseoglu F. Mirror therapy enhances lower-extremity motor recovery and motor functioning after stroke: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2007; 88(5):555-9. [DOI:10.1016/j.apmr.2007.02.034] [PMID]
10.Ji SG, Kim MK. The effects of mirror therapy on the gait of subacute stroke patients: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2015; 29(4):348-54. [DOI:10.1177/0269215514542356] [PMID]
11.Stubbs PW, Nielsen JF, Sinkjær T, Mrachacz-Kersting N. Short-latency crossed spinal responses are impaired differently in sub-acute and chronic stroke patients. Clinical Neurophysiology. 2012; 123(3):541-549. [DOI:10.1016/j.clinph.2011.07.033] [PMID]
12.Abo-Salem HM, Xiaolin H. The effects of mirror therapy on clinical improvement in hemiplegic lower extremity rehabilitation in subjects with chronic stroke. World Academy of Science, Engineering and Technology, International Journal of Medical, Health, Biomedical, Bioengineering and Pharmaceutical Engineering. 2015; 9(2):163-6. [DOI.10.5281/zenodo.1099406]
13.Cha HG, kim MK. The effects of repetitive transcranial magnetic stimulation integrated mirror therapy on the gait of chronic stroke patients. Journal of Magnetics. 2015; 20(2):133-7. [DOI:10.4283/JMAG.2015.20.2.133]
14.Cho KH, Lee WH. Effect of treadmill training based real-world video recording on balance and gait in chronic stroke patients: A randomized controlled trial. Gait & Posture. 2014; 39(1):523-528. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2013.09.003] [PMID]
15.Lee Y, Lin K, Wu C, Liao C, Lin J, Chen C. Combining afferent stimulation and mirror therapy for improving muscular, sensorimotor and daily functions after chronic stroke: A randomized, placebo-controlled study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2015; 94(10S):859- 68. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000271] [PMID]
16.Srivastava A, Taly AB, Guptab A, Kumarb S, Muralid T. Bodyweight-supported treadmill training for retraining gait among chronic stroke survivors: A randomized controlled study. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2016; 59(4):235-41. [DOI:10.1016/j.rehab.2016.01.014] [PMID]
17.Arya KN. Underlying neural mechanisms of mirror therapy: Implications for motor rehabilitation in stroke. Neurology India. 2016; 64(1):38. [DOI:10.4103/0028-3886.173622] [PMID]
18.Sathian K, Greenspan A I, Wolf S L. Doing it with mirrors: A case study of a novel approach to neurorehabilitation. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2000; 14(1): 73-76. [DOI:10.1177/154596830001400109] [PMID]
19.Flor H, Diers M. Sensorimotor training and cortical reorganization. Neuro Rehabilitation. 2009; 25(1):19-27. [DOI:10.3233/NRE-2009-0496] [PMID]
20Lee HJ, Kim Y M, Lee DK. The effects of action observation training and mirror therapy on gait and balance in stroke patients. Journal of Physical Therapy Science. 2017; 29(3):523-526. [DOI:10.1589/jpts.29.523] [PMID] [PMCID]
21.Arya KN, Pandian S, Kumar V. Effect of activity-based mirror therapy on lower limb motor-recovery and gait in stroke: A randomised controlled trial. Neuropsychological Rehabilitation. 2019; 29(8):1193-210. [DOI:10.1080/09602011.2017.1377087] [PMID]
22.Wu CY, Huang PC, Chen YT, Lin KC, Yang HW. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke: a randomized control trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2013; 94:1023-30. [DOI:10.1016/j.apmr.2013.02.007] [PMID]
23.Hung GK N, Li CT L, Yiu AM, Fong KNK. Systematic review: Effectiveness of mirror therapy for lower extremity post-stroke. Hong Kong Journal of Occupational Therapy. 2015; 26:51-59. [DOI:10.1016/j.hkjot.2015.12.003]
24.Chopra C, Tamaria S. Mirror Therapy in Stroke Rehabilitation. International Journal of Science and Research. 2015; 4(7):660-663. https://www.researchgate.net/publication/334389428
25.Rahimi G, Zamani A. Introduction to research method in physical education.1^st ed, Isfahan. Khorasgan: Azad University of Isfahan Branch Khorasgan; 2009.
26.Daly JJ. Nethery J, McCabe JP, Brenner I, Rogers J, Gansen J, et al. Development and testing of the Gait Assessment and Intervention Tool (GAIT): A measure of coordinated gait components. Journal of Neuroscience Methods. 2009; 178(2):334-339. [DOI:10.1016/j.jneumeth.2008.12.016] [PMID]
27.Zimbelman J, Daly JJ, Roenigk KL, Butler K, Burdsall R, Holcomb JP. Capability of 2 gait measures for detecting response to gait training in stroke survivors: Gait Assessment and Intervention Tool and the Tinetti Gait Scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2012; 93(1):129-36. [DOI:10.1016/j.apmr.2011.08.011] [PMID]
28.Ferrarello F, Bianchi VA, Baccini M, Rubbieri G, Mossello E, Cavallini MC et al. Tools for observational gait analysis in patients with stroke: A systematic review. Physical Therapy. 2013;93(12):1673-85. [DOI:10.2522/ptj.20120344] [PMID]
29.Gor-García-Fogeda MD, Cano de la Cuerda R, Carratalá Tejada M, Alguacil-Diego IM, Molina-Rueda F. Observational gait assessments in people with neurological disorders: A systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2015; 97(1):131-40. [DOI:10.1016/j.apmr.2015.07.018] [PMID]
30.Hamdy S, Rothwell J C, Aziz Q, Singh KD, Thompson DG. Long-term reorganization of human motor cortex driven by shortterm sensory stimulation. Nature Neuroscience. 1998; 1(1):64-8. [DOI:10.1038/264] [PMID]
31.Toh SF, Fong KN. Systematic review on the effectiveness of mirror therapy in training upper limb hemiparesis after stroke. Hong Kong Journal of Occupational Therapy. 2012; 22(2):84-95. [DOI:10.1016/j.hkjot.2012.12.009]
32.Holmes NP, Crozier G, Spence C. When mirrors lie: “Visual capture” of arm position impairs reaching performance. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience. 2004; 4:193-200 [DOI:10.3758/CABN.4.2.193] [PMID] [PMCID]
33.Reynolds JE, Licari MK, Billington J, Chen Y, Aziz-Zadeh L, Werner J, et al. Mirror neuron activation in children with developmental coordination disorder: A functional MRI study. International Journal of Developmental Neuroscience. 2015; 47:309-319. [DOI:10.1016/j.ijdevneu.2015.10.003] [PMID]
34.Mattys K, Smits M, Van der Geest JN, Van der Lugt A, Seurinck R, Stam HJ, et al. Mirror induced visual illusion of hand movements: a functional magnetic resonance imaging study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009; 90:675-81. [DOI:10.1016/j.apmr.2008.09.571] [PMID]
35.Ramachandran VS, Rogers Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the royal society B. Biological Sciences. 1996; 263:377-86. [DOI:10.1098/rspb.1996.0058] [PMID]
36.Shih TY, Wu CY, Lin KC, Cheng CH, Hsieh YW, Chen CL, et al. Effects of action observation therapy and mirror therapy after stroke on rehabilitation outcomes and neural mechanisms by MEG: Study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017; 18(1):459. [DOI:10.1186/s13063-017-2205-z] [PMID] [PMCID]
37.Mazlom SR, Bahrami M, Hasanzadeh F, Ghandehari K. [Effect of mirror therapy on walking ability in patients with stroke (Persian)]. Journal of Birjand University of Medical Sciences. 2015; 22 (2):134-144. http://journal.bums.ac.ir/article-1-1765-en.html
38.Shabaani Mehr M, Khaleghdoost Mohammadi T, Jafroudi S, Kazemnezhad Leyli E, Majd Teimoori Z. The effect of mirror therapy on the walking ability of patients after stroke. Journal of Holistic Nursing And Midwifery. 2019; 29(4):200-9. [DOI:10.32598/ JHNM.29.4.200]
39.Louie DR, Lim SB, Eng JJ. The efficacy of lower extremity mirror therapy for improving balance, gait, and motor function poststroke: A systematic review and meta-analysis. Journal of Stroke and Cardiovascular Disease. 2019; 28(1):107-20. [DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.09.017] [PMID]
40.Gandhi DBC, Sterba A, Khatter H, Pandian JD. Mirror therapy in stroke rehabilitation: Current perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2020; 16:75-85. [DOI:10.2147/TCRM.S206883] [PMID] [PMCID]
41.Bhoraniya SH, Mishra DG, Parikh SR. The effect of mirror therapy on the gait of chronic stroke patients: A randomized controlled trial. National Journal of Physiology, Pharmacy and Pharmacology. 2018; 8(9):1321-5. [DOI:10.5455/njppp.2018.8.0412506062018]
42.Cha HG, Oh DW. Effects of mirror therapy integrated with task-oriented exercise on the balance function of patients with poststroke hemiparesis: A randomized-controlled pilot trial. International Journal of Rehabilitation Research. 2016; 39(1):70-76. [DOI:10.1097/MRR.0000000000000148] [PMID]
43.Mohan U. Effectiveness of mirror therapy on lower extremity motor recovery, balance and mobility in patients with acute stroke: A randomized sham-controlled pilot trial. Annals of Indian Academy of Neurology. 2013; 16(4):634. [DOI:10.4103/0972-2327.120496] [PMID] [PMCID]
44.In T, Lee K, Song C. Virtual reality reflection therapy improves balance and gait in patients with chronic stroke: Randomized controlled trials. Medical science monitor: International medical journal of Experimental and Clinical Research. 2016; 22:4046-53. [DOI:10.12659/MSM.898157] [PMID] [PMCID]