یکی از اشکال شایع دردهای مزمن، کمردرد است [1]. شیوع کمردرد مزمن در افراد سالمند بر اساس یافته‌های برخی از محققین بین حدود 13 تا 68 درصد متفاوت گزارش شده ‌است [2-4].
یک مطالعه محلی در ایران حاکی از آن است که حدود 37 درصد سالمندان مبتلا به درد مزمن از کمردرد رنج می‌برند [5]. ابتلا به کمردرد مزمن مشکلات عدیده به دنبال دارد. یکی از مشکلات شایع توأم با آن، اختلال خواب است [6]. 
بیش از 70 درصد مبتلایان به کمردرد مزمن، اختلال خواب دارند [7]. صرف نظر از درد، اختلال خواب ناشی از آن نیز می‌تواند سلامت جسمانی را به خطر انداخته، سبب ناتوانی در عملکرد روزانه، بروز مشکلات روحی روانی و در‌نهایت تحمیل هزینه‌های گزاف به سیستم بهداشت و درمان شود [9-2].
با توجه به آمار بالای ابتلا به کمردرد مزمن در سالمندان و پیامدهای مستقیم و غیرمستقیم آن، کنترل و درمان به موقع این مشکل از اهمیت ویژه برخوردار است. با وجود معرفی روش‌های مختلف از گذشته تاکنون برای کنترل و درمان کمردرد مزمن، با این‌ حال برای نوع غیراختصاصی آن درمان قطعی وجود ندارد؛ به همین دلیل بیشتر رویکردهای درمانی در افراد مبتلا، در راستای تسکین درد هستند [10].
استفاده از داروهای آرام‌بخش، مسکّن‌های مخدری، داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و شل‌کننده‌های عضلانی، از جمله روش‌های معمول کنترل و مدیریت کمردرد هستند [11 ،10]. درمان دارویی عوارضی مانند وابستگی بیمار به دارو، خواب‌آلودگی، خشکی دهان و خون‌ریزی‌های گوارشی را به دنبال دارد [12]. 
البته در سالمندان به علت تغییرات جسمانی ناشی از افزایش سن و شیوع زیاد ابتلا به بیماری‌های زمینه‌ای، متابولیت‌های دارویی به طور کامل دفع نشده و بدیهی است دفع ناکامل دارو احتمال بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو را در این گروه سنی چندین برابر می‌کند [13].
بدین جهت در طول چند سال اخیر جهت درمان کمردرد مزمن و مشکلات ثانویه به آن، روش‌های غیردارویی [17-14] بیش از پیش مورد توجه محققین و کادر درمانی قرار گرفته‌اند. بدیهی است که استفاده از برخی از این روش‌ها با توجه به شرایط جسمانی سالمندان، با محدودیت مواجه است.
از جمله روش‌های غیردارویی معرفی‌شده جهت کاهش درد، اوریکولوتراپی یا طب فشاری گوش است. اوریکولوتراپی یک روش غیرتهاجمی و قابل قبول برای بیمار است. در این روش، گوش به یک جنین وارونه تشبیه شده است که در آن با استفاده از تحریک گوش خارجی تقریباً می‌توان به تمامی نواحی آناتومیک بدن دسترسی پیدا کرد.
مکانیسم دقیق این روش ناشناخته است، ولی باعث فعال شدن کانال‌های انرژی و تنظیم و تعادل جریان انرژی در بدن می‌شود و در متعادل کردن سطح هورمون‌ها و افزایش آزادسازی نوروترانسمیترهایی از قبیل سروتونین مؤثر است. همچنین باعث بهبود گردش خون، آرامش عمیق، تحریک مغز و بهبود سیستم ایمنی می‌شود [18].
در برخی از مطالعات نیز تأثیر آن بر فرایندهای التهابی اثبات شده و مشخص شد که می‌تواند سطح سرمی برخی از سایتوکین‌های ‌پیش‌التهابی را کاهش و باعث افزایش برخی از سایتوکین‌های ضدالتهابی شود [20 ،19]؛ بنابراین انتظار می‌رود احتمالاً با مکانیسم‌های یادشده در کاهش شدت درد و اختلال خواب در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن مؤثر باشد.
پاره‌ای از شواهد بالینی و تجربی نشان می‌دهد که اوریکولوتراپی می‌تواند به عنوان یک روش درمانی مجزا استفاده شود. مطالعه چاو و همکاران حاکی از آن است که اوریکولوتراپی باعث کاهش شدت کمردرد و بهبود کیفیت خواب در زنان 18 تا 55‌ساله می‌شود [21].
البته همه مطالعات انجام‌شده نشان‌دهنده اثرات مثبت اوریکولوتراپی در بیماران مبتلا به دردهای مزمن نیستند. در کارآزمایی بالینی انجام‌شده به وسیله یِه و همکاران اثر اوریکولوتراپی در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن، بر میانگین درد تجربه‌شده در طول مطالعه معنا‌دار گزارش نشده‌‌ است [19]. 
یافته‌های مطالعه‌ای در کشور برزیل حاکی از آن است که اوریکولوتراپی در بیماران مبتلا به دردهای مزمن باعث کاهش معنادار در شدت درد می‌شود، در حالی که بر کیفیت خواب آن‌ها تأثیر معناداری ندارد [22]. مطالعه‌ای نیز اثر اوریکولوتراپی را روی چند بُعد از ابعاد کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به دردهای مزمن غیراختصاصی ستون فقرات معنا‌دار گزارش نکرده ‌است [23].
در ایران در مورد اثرات اوریکولوتراپی مطالعاتی انجام شده ‌است [26-24]؛ البته در ارتباط با مقوله درد و مشکلات ناشی از آن، بر اساس مندرجات موجود در پایگاه‌های علمی ملی و بین‌المللی در دسترس محققین، بررسی‌های صورت گرفته محدود به یک مطالعه است که یافته‌های آن بیانگر اثر این روش بر کاهش درد زایمان در زنان نخست‌زا است [26].
اگرچه مطالعاتی نیز اثربخشی روش اوریکولوتراپی را بر کاهش درد و سایر متغیرهای وابسته به آن، از جمله کیفیت خواب بررسی کرده‌اند و حتی متاآنالیز هم در زمینه تأثیر این روش بر شدت درد در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن انجام شده ‌است، ولی نویسندگان مقاله مزبور اذعان داشته‌اند که تعداد مطالعات اندک بوده و به دلایل مختلف، از جمله اندک بودن تعداد مطالعات و حجم کم نمونه در غالب آنها، یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شود و ضروری است که در این ‌زمینه مطالعات بیشتری انجام شود [27]. 
هریک از تحقیقات انجام‌شده از نظر روش‌شناسی تحقیق و یا از دیدگاه تخصصی در رابطه با نحوه پرداختن به موضوع درد، قابل نقد هستند. برخی از مطالعات با محدودیت‌هایی نظیر کورسازی ناکافی [28]، کوتاهی طول دوره پیگیری پس از اتمام مداخله [27]، عدم بررسی دوام اثر مداخله [29]، محدود نبودن سن نمونه‌ها به گروه سنی سالمندی [23]، حجم کم نمونه [19]، ریزش زیاد نمونه [9]، توزیع نامتعادل نمونه‌ها بین دو جنس [30 ،‌9] و تأثیرپذیری احتمالی یافته‌ها از مؤنث بودن غالب نمونه‌ها، مواجه هستند.
تنوع در نقاط فشار مورد استفاده و عدم یکسانی پروتکل درمانی [27] نیز از نقدهای قابل طرح در رابطه با مطالعات پیشین است. به علاوه، در برخی از مطالعات انجام‌شده روی سالمندان، نمونه‌ها از نظر ابتلا به اختلال شناختی بررسی نشده‌اند [20 ،‌11] که با توجه به ماهیت ابزارهای مورد استفاده جهت سنجش درد، موضوع بی‌توجهی به وضعیت شناختی سالمند در تعیین معیارهای ورود به مطالعه، جزء نقاط ضعف عمده محسوب می‌شود.
از طرفی در غالب مطالعات به نمودهای رفتاری درد مثل تغییر در کیفیت خواب توجه نشده ‌است [11]، در حالی که در گروه سالمند توجه به این گونه موارد بسیار حائز اهمیت است. 
تأثیرگذاری درد بر کیفیت خواب، نقدهای تخصصی و روش‌شناسی مطرح‌شده در رابطه با مطالعات انجام‌شده و تناقضات موجود در یافته‌های آن‌ها، ضرورت انجام بررسی بیشتر و دقیق‌تر در زمینه تأثیر اوریکولوتراپی بر مشکلات سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن را خاطر نشان می‌سازد [29].
جهت بررسی اثربخشی و کارایی راهکارهای مدیریت درد، صرف نظر از بررسی شدت درد با توجه به گروه سنی جامعه هدف، افراد صاحب‌نظر توجه به اختلال خواب را به عنوان یک معیار عینی مورد تأکید قرار داده‌اند [29]؛ بنابراین مد نظر است تا حد امکان با رفع محدودیت‌ها و نقاط ضعف موجود در پژوهش‌های قبلی، در مطالعه حاضر، تأثیر اوریکولوتراپی بر کیفیت خواب سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن بررسی شود. 
نتایج حاصل از این مطالعه می‌تواند برای سیاست‌گزاران و برنامه‌ریزان در عرصه‌ سلامت سالمندان در راستای برنامه‌ی کشوری مراقبت‌های ادغام یافته‌ی سالمندان استفاده شود.

مطالعه حاضر از نوع کارآزمایی بالینی یک‌سو کور است. جامعه مورد مطالعه سالمندان شصت سال به بالای مبتلا به کمردرد مزمن تحت پوشش مراکز جامع سلامت شهری دانشگاه علوم‌پزشکی کاشان در سال 1398 بودند.
سن شصت سال و بالاتر، ابتلا به کمردرد حداقل به مدت سه ماه، تمایل به شرکت در مطالعه، عدم ابتلا به بیماری روانی و عقب‌ماندگی‌ ذهنی شناخته‌شده بر اساس مندرجات پرونده الکترونیک سلامت، کسب نمره بیش از 25/5  از ابزار COST، تابعیت ایرانی، کسب نمره چهار به بالا از ابزار VAS، کسب نمره پنج به بالا از ابزار کیفیت خواب پیتزبرگ، توانایی گفت و شنود به زبان فارسی، عدم ابتلا به بیماری‌های اتوایمون، بدخیمی، ناهنجاری‌های مادرزادی (به استثناء لوردوز و اسکولیوز خفیف)، شکستگی و یا عفونت در ستون فقرات به تأیید پزشک متخصص، عدم استفاده از روش‌های طب فشاری یا سوزنی در طول سه ماه گذشته، سلامت عضوی در ناحیه لاله گوش، عدم جراحی در ناحیه ستون فقرات، عدم سابقه ضربه به کمر در طول یک ماه گذشته، عدم پرداختن به فعالیت ورزشی به صورت حرفه‌ای و عدم اعتیاد به مواد مخدر و الکل به عنوان معیار ورود در نظر گرفته شد.
استفاده هم‌زمان از فیزیوتراپی و سایر درمان‌های مکمل برای درد، عدم دسترسی به نمونه‌ها در مراحل پیگیری (مهاجرت و...)، انصراف از ادامه همکاری در طول مطالعه، بروز اختلال شناختی در طول مطالعه، عدم رعایت معیار منظور‌شده در رابطه با میانگین تعداد دفعات فشار و طول مدت هر بار فشار به سیدها در طول هر هفته مداخله (کمتر از دو بار در روز، هربار کمتر از دو دقیقه)، آلرژی به چسب (حساسیت، قرمزی و غیره) یا هرگونه عدم تحمل، مواجهه با استرس حاد و شدید، ابتلا به بیماری‌های جسمانی حاد شدید، بستری شدن، انجام جراحی در ناحیه کمر، فوت و ضربه به کمر در طول مطالعه نیز به عنوان معیار خروج منظور شدند.
تعداد نمونه با در نظر گرفتن متغیر کیفیت خواب بر اساس مطالعه ژنگ و همکاران [31] با منظور کردن نمره 3/12±11/68 و 3/98±7/37 برای دو گروه شم و مداخله به ترتیب، توان 90 درصد و درصد اطمینان 95 درصد با استفاده از فرمول شماره یک در هر گروه حدود پانزده نفر برآورد شد. 
1.



با در نظر گرفتن متغیر شدت درد بر اساس مطالعه سوان و همکاران [32] با منظور کردن نمره 0/78±2/47 و 0/68±1/87 (در مقیاس 3-0) برای دو گروه شم و مداخله به ترتیب، توان 90 درصد و درصد اطمینان 95 درصد با استفاده از فرمول شماره یک در هر گروه حجم نمونه حدود 31 نفر برآورد شد؛ بنابراین چون بیشترین عدد محاسبه‌شده 31 بود، با منظور کردن احتمال ریزش حدود 10 درصد، تعداد نمونه در هر گروه 35 نفر منظور شد. نمونه‌گیری به روش در دسترس با تخصیص تصادفی به گروه‌ها صورت گرفت.
سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن از طریق اعلام فراخوان به مراکز جامع سلامت شهری تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی کاشان شناسایی شدند. در هر مرکز در ابتدا نمونه‌های معرفی‌شده از نظر معیارهای ورود بررسی شدند.
بدین منظور ابزار COST‌ جهت بررسی اختلال شناختی و ابزار دیداری سنجش درد برای بررسی شدت درد در طول هفته گذشته از طریق مصاحبه توسط نویسنده اول مقاله برای آن‌ها تکمیل و در صورت واجد شرایط بودن، جهت ورود به مطالعه از آن‌ها رضایت آگاهانه کتبی اخذ شد.
در صورت رضایت جهت شرکت در مطالعه، نمونه‌ها به ترتیبِ معرفی، بررسی و به صورت تصادفی‌سازی بلوکی در قالب بلوک‌های چهار، شش و هشت تایی به هر یک از دو گروه مداخله و شم تخصیص داده شدند.
با استفاده از نرم‌افزار Sealed EnveloPe Ltd. 2017 در دسترس از طریق سایت www.sealedenveloPe.comدو بلوک چهار‌تایی، چهار بلوک هشت‌تایی و پنج بلوک شش‌تایی، در مجموع یازده بلوک تعریف شد که تخصیص به گروه‌ها بر اساس ترتیب مشخص‌شده توسط نرم‌افزار یادشده انجام شد. نویسنده اول مقاله (دانشجوی کارشناسی ارشد سالمندی) زیر نظر فردی که در زمینه اوریکولوتراپی تبحر داشت، آموزش دید؛ به گونه‌ای که پس از فراگیری تئوری کلیات روش و نقطه‌یابی با استفاده از نقشه نقاط روی گوش، برای پانزده بیمار، نقاط مربوط به هر دو گروه مداخله و شم را شناسایی کرد و درستی نقطه‌یابی انجام‌شده توسط وی، روی ده بیمار آخر از طرف آموزش‌دهنده مورد تأیید قرار گرفت.
در گروه مداخله اوریکولوتراپی به مدت چهار هفته، پنج روز در هفته، روزی سه مرتبه و موقع درد انجام شد. در این گروه سیدهای واکاریا مارک DONG BANG ساخت کشور کره روی نقاط شن‌من، سیمپاتتیک، ساب‌کورتکس و کمری [11] توسط پژوهشگر چسبانده و به سالمند بدون آنکه در جریان باشد در چه گروهی قرار دارد، آموزش داده‌ شد که بر اساس برنامه ‌زمان‌بندی مد نظر این سیدها را هر بار به مدت سه دقیقه با انگشت سبابه و شست خود فشار دهد (تصویر شماره 1).



به منظور کورسازی نمونه‌ها در گروه شم نیز روش اوریکولوتراپی با دستورالعملی مشابه، ولی روی نقاط کلیه، معده، دهان و دوازدهه که اثبات شده با درد ارتباط ندارند [11]، به کار گرفته شد (تصویر شماره 2).



در هر دو گروه، در طول چهار هفته اعمال مداخله، سیدهای واکاریا توسط پژوهشگر به طور متناوب روی هر دو گوش به صورت یک هفته در میان چسبانده شد. در هر هفته سیدها پنج روز روی گوش قرار داشته و به افراد توضیح داده می‌شد که برای پیشگیری از واکنش‌های آلرژیک احتمالی، پایان روز پنجم خود یا اطرافیان‌شان، آن‌ها را جدا کنند. اگر سیدها در طول دوره پنج روزه جدا شدند، تلفنی به پژوهشگر اطلاع دهند؛ در آن صورت پژوهشگر با توافق سالمند در منزل وی، در مرکز بهداشت یا هر کجا که برای سالمند راحت بود، اقدام به چسباندن مجدد سیدها می‌کرد.
روش فشار دادن سیدها توسط پژوهشگر به هر مشارکت‌کننده آموزش داده می‌شد. به علاوه، در طول مداخله، هر هفته یک برگه‌ی یادداشت روزانه نیز در اختیار سالمند قرار داده می‌شد که در آن روزانه بروز درد شدید، دریافت مسکّن، تعداد دفعات و مدت زمان هر بار فشار را مشخص کند. مندرجات برگه یادداشت روزانه با استفاده از سمبل‌های تصویری به گونه‌ای تنظیم شده بود که با آموزش ساده توسط همه نمونه‌ها اعم از باسواد و بی‌سواد قابل درک و تکمیل باشد.
در طول مدت مداخله، هر هفته، مشارکت‌کنندگان در محل مورد توافق، ویزیت و شدت درد آن‌ها در طی هفته گذشته با ابزار مک‌گیل سنجیده می‌شد. برای آن‌ها سیدهای جدید چسبانده، برگه یادداشت روزانه از آن‌ها تحویل و برگه‌ای دیگر برای هفته‌ی بعدی تحویل آن‌ها می‌شد.
هر هفته اطلاعات برگه‌های یادداشت روزانه تحلیل شده و در صورتی که میانگین تعداد دفعات فشار و طول مدت هر بار فشار به سیدها، حداقل به ترتیب دو بار در روز و هر بار دو دقیقه بود،‌ نمونه در مطالعه باقی می‌ماند. چسباندن سیدها به مدت چهار هفته ادامه داشت و نمونه‌ها چهار هفته پس از اتمام مداخله مورد پیگیری قرار می‌گرفتند.
فرم کوتاه پرسش‌نامه درد مک‌گیل در شروع مطالعه و در پایان هفته اول، دوم، سوم و چهارم مطالعه و چهار هفته بعد از اتمام مداخله و پرسش‌نامه کیفیت خواب پیتزبرگ نیز در شروع مطالعه، بعد از پایان مداخله و چهار هفته پس از اتمام مطالعه برای دو گروه از طریق مصاحبه چهره به چهره با سالمند توسط نویسنده اول مقاله تکمیل شد.
در زمان نمونه‌گیری، شماره تلفن و آدرس منزل نمونه‌ها ثبت شده و در طول مدت مداخله در پایان هر هفته، همچنین به منظور انجام پیگیری چهار هفته پس از اتمام مداخله، از طریق تلفن در رابطه با زمان و مکان ویزیت و در صورت لزوم وسیله ایاب و ذهاب سالمند با وی هماهنگی صورت می‌گرفت. کل فرایند نمونه‌گیری و جمع‌آوری داده، ده هفته، از ابتدای خرداد تا اواسط مرداد سال 1398طول کشید.

1. پرسش‌نامه داده‌های زمینه‌ای: دربرگیرنده متغیرهای سن، جنس، شاخص توده بدنی، وضعیت تأهل، نحوه زندگی، تعداد فرزندان، تحصیلات، شغل، مدت سپری شده از بیماری، بیماری‌های زمینه‌ای شناخته‌شده، سابقه استفاده از سایر درمان‌های مکمل و سنتی در درمان کمردرد، سابقه استفاده از اوریکولوتراپی، مصرف سیگار در طول مدت مطالعه، مصرف خواب‌آور در طول مدت مطالعه، مصرف مسکّن در طول مدت مطالعه، دفعات مصرف مسکّن در طول مدت مطالعه، وضعیت مالی و وضعیت دریافت درمان‌های طبی مرسوم بود که روایی محتوای کیفی آن توسط شش نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری مامایی دانشگاه علوم‌پزشکی کاشان تأیید شد.
2. ابزار دیداری سنجش درد: این ابزار یک نوار افقی به طول 100 میلی‌متر یا 10 سانتی‌متر است که یک انتهای آن صفر، یعنی بدون درد و انتهای دیگر آن ده، یعنی شدیدترین درد ممکن است. ثبات آن از طریق بررسی ضریب توافق بین افراد ارزیاب با استفاده از ضریب همبستگی درون خوشه‌ای 0/91 گزارش [31] و روایی هم‌زمان آن نیز در ایران با ابزار مک‌گیل بررسی و تأیید ( 86/r=0‌) شده ‌است [33]. در مطالعه فعلی جهت انتخاب افراد واجد شرایط، از سالمندان خواسته شد تا بر اساس آن شدت درد خود را در طول یک هفته گذشته تعیین کنند.
3. پرسش‌نامه کاست: این ابزار توسط بابکان و همکاران در ترکیه برای بررسی وضعیت شناختی طراحی شده، در‌برگیرنده هشت حیطه شامل: جهت‌یابی (چهار نمره)، حافظه (نُه نمره)، توجه (پنج نمره)، کارکردهای اجرایی (سه نمره)، زبان (پنج نمره)، حرکات هدفمند (یک نمره)، حرکات ظریف (دو نمره) و عملکرد بینایی (یک نمره) است و برای همه سالمندان اعم از بی‌سواد و باسواد قابل استفاده است.
این ابزار در مقیاس صفر تا سی وضعیت شناختی فرد را مشخص می‌سازد، به گونه‌ای که نمره بالاتر نشان‌دهنده وضعیت بهتر است. همسانی درونی نسخه فارسی آن با ضریب آلفای کرونباخ 0/82 و ضریب ثبات آن 0/88 برآورد شده و روایی هم‌زمان نسخه فارسی با تست CDR بررسی و تأیید شده ‌است [35 ،‌34]. 
4. ابزار کیفیت خواب پیتزبرگ: شاخص کیفیت خواب پیتزبرگ، در اصل دارای نُه گویه است، اما چون سؤال پنج خود شامل ده گویه فرعی است؛ بنابراین کل پرسش‌نامه دارای نوزده گویه و هفت زیرمقیاس کیفیت خواب ذهنی، تأخیر خواب، مدت خواب، کفایت عادات خواب، اختلال خواب، استفاده از داروهای خواب‌آور و اختلال عملکرد روزانه است. پاسخ‌ها از صفر تا سه درجه‌بندی شده‌اند و دامنه نمرات از صفر تا 21 بوده و نمره بالاتر نشان‌دهنده کیفیت خواب ضعیف‌تر است. ضریب پایایی نسخه فارسی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ 0/87 محاسبه و روایی هم‌زمان آن نیز با پرسش‌نامه GHQ-12‌ بررسی و تأیید شده است [36]. در مطالعه فعلی نیز ضریب پایایی آن با آلفای کرونباخ 0/84 برآورد شد.
5. فرم کوتاه ابزار درد مک‌گیل: این ابزار دارای بیست مجموعه عبارت و در مجموع 78 کلمه است که هدف آن سنجش درک افراد از درد است. در هر مجموعه عبارت، فرد یک کلمه را انتخاب می‌کند. در صورتی که دو کلمه از یک زیرگروه انتخاب شود، پایین‌ترین کلمه محاسبه می‌شود. اگر فرد در مجموعه‌ای، کلمه‌ای را متناسب با احساس درد خود نیافت، می‌تواند آن مجموعه را بدون علامت زدن رها کند، که در آن صورت نمره منظور شده برای آن زیرمجموعه صفر خواهد بود.
در کل، این ابزار نمره درد را در مقیاس صفر تا 78 مشخص ساخته و نمره بالاتر نشان‌دهنده درد شدیدتر است [33]. این ابزار توسط خسروی و همکاران در ایران به روش انطباق میان‌فرهنگی ترجمه و روان‌سنجی شده ‌است. پایایی نسخه فارسی با آلفای کرونباخ 0/85 برآورد و روایی محتوایی آن تأیید شده ‌است [37]. در مطالعه فعلی ضریب پایایی آن با آلفای کرونباخ 0/61 برآورد شد.
تجزیه و تحلیل داده‌ها
تجزیه و تحلیل داده‌ها توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 انجام شد. جهت بررسی وضعیت متغیرهای دسته‌بندی‌شده در دو گروه از آزمون مجذور کای و در صورت لزوم تست فیشر، جهت بررسی متغیرهای کمّی بین دو گروه از تی‌تست مستقل و در صورت نرمال نبودن داده‌ها از معادل غیرپارامتریک آن من‌ویتنی یو استفاده شد.
به منظور مقایسه شدت کمردرد و کیفیت خواب بین و درون گروه‌ها از آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری استفاده شد (‌در مقایسه بین گروهی، متغیر طول مدت بیماری به عنوان کواریت منظور شد). از آنجا که متغیر طول مدت بیماری بین دو گروه مداخله و شم تفاوت آماری معنا‌دار داشت، زمان مقایسه کیفیت خواب و شدت درد بین دو گروه از آنالیز کوواریانس استفاده شد. 
برای بررسی نرمال بودن داده‌های کمّی از شاخص‌های کشیدگی و چولگی استفاده شد (‌محدوده 2± به منزله نرمال بودن داده تلقی شد). در همه موارد نیز سطح معنا‌داری کمتر از 05/0 لحاظ شد. داده‌ها در دو مرحله: در مرحله اول بر اساس طرح از پیش تعیین‌شده و در مرحله دوم بر اساس قصد درمان تحلیل شدند.

در این مطالعه داده‌های مربوط به سالمندان مورد بررسی، در قالب دو گروه مداخله و شم در دو بخش به صورت PP وITT تجزیه و تحلیل شد (تصویر شماره 3).



بین دو گروه مداخله و شم از نظر طول مدت ابتلا به بیماری تفاوت آماری معنادار وجود داشت. از نظر سایر متغیرهای زمینه‌ای بین دو گروه تفاوت معنا‌دار آماری وجود نداشت (جدول شماره 1 و 2).






دفعات مصرف مسکّن در مدت مداخله و در دوره پیگیری در گروه شم به طور معنا‌دار بیشتر بود (0/001=P). مصرف خواب‌آور بین دو گروه در مدت مداخله از نظر آماری معنا‌دار نبود (0/30=P)، ولی در دوره پیگیری گروه مداخله اصلاً خواب‌آور مصرف نکرده‌ بودند.
در هفته اول و دوم مطالعه از نظر بروز درد شدید، بین دو گروه تفاوت معنادار وجود نداشت (1=P)، ولی در هفته سوم به بعد (هفته سوم، چهام و در دوره پیگیری) مواجهه با بروز درد شدید به طور معنا‌دار در گروه شم بیشتر بود (0/0001>P).
اثر متقابل زمان و مداخله بر نمره شدت کمردرد، با استفاده از آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری با کنترل اثر مخدوش‌کنندگی طول مدت بیماری، معنا‌دار گزارش شد (0/0001>P و F=270/17) (تصویر شماره 4).



آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری در گروه مداخله نشان داد اثر زمان بر شدت کمردرد معنا‌دار است، یعنی بین نمره کمردرد در شش مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود دارد (0/0001>P و F=563/65). در مقایسه دو به دو انجام‌شده، آماره بونفرونی در گروه مداخله تفاوت بین نمره کمردرد سالمندان در شروع مطالعه با هفته اول (0/009=P)‌، با هفته دوم (0/0001>P)، سوم (0/0001>P) و چهارم مداخله (0/0001>P) همچنین با دوره پیگیری (0/0001>P) را معنادار گزارش کرد.
بین نمره کمردرد سالمندان در هفته اول با هفته دوم (0/0001>P)، با هفته سوم (0/0001>P)، با هفته چهارم (0/0001>P) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت آماری معنا‌دار وجود داشت. بین نمره کمردرد در هفته دوم با هفته سوم (0/0001>P)، با هفته چهارم (0/0001>P) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت از نظر آماری معنا‌دار بود.
بین نمره کمردرد در هفته سوم با هفته چهارم (0/0001>PP) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت معنا‌دار وجود داشت، ولی بین نمره کمردرد در هفته پایانی مداخله با دوره پیگیری (0/85=P) تفاوت معنا‌دار نبود. در گروه شم اثر زمان بر نمره کمردرد معنا‌دار نبود (0/17>P و F=1/97)، یعنی در گروه شم بین شدت کمردرد در شش مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود نداشت.
در هر مقطع زمانی، آزمون آنالیز کوواریانس با حذف اثر مخدوش‌کنندگی متغیر طول مدت بیماری نشان داد در شروع مطالعه، هفته اول و دوم تفاوت بین دو گروه از نظر شدت کمردرد معنا‌دار نیست (به ترتیب 0/11=‌P و 0/22=P و 0/06=P)، ولی در سایر مقاطع زمانی تفاوت بین دو گروه معنا‌دار است (0/0001>P)، (جدول شماره 3).




آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری با حذف اثر مخدوش‌کنندگی متغیر طول مدت بیماری، اثر متقابل زمان و مداخله را بر کیفیت خواب معنا‌دار گزارش کرد (0/0001>P و F=141/87)، (تصویر شماره 5).



آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری در گروه مداخله اثر زمان را بر کیفیت خواب معنا‌دار گزارش کرد، یعنی بین نمره کیفیت خواب در سه مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود داشت (0/0001>P و F=225/45).
در مقایسه دو به دو انجام‌شده، آماره بونفرونی در گروه مداخله تفاوت بین نمره کیفیت خواب سالمندان در شروع مطالعه با انتهای مداخله (0/0001>P)‌، همچنین با دوره پیگیری (0/0001>P) را معنا‌دار گزارش کرد، ولی بین نمره کیفیت خواب سالمندان در هفته پایانی مداخله با دوره پیگیری، تفاوت معنا‌دار نبود (0/97=P). 
در گروه شم اثر زمان بر نمره کیفیت خواب معنادار گزارش نشد، یعنی در گروه شم بین نمره کیفیت خواب در سه مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود نداشت (0/21>P و F=1/62).
آنالیز کوواریانس با شم اثر مخدوش‌کنندگی طول مدت بیماری، تفاوت در نمره کیفیت خواب بین دو گروه را در شروع مطالعه معنا‌دار نشان نداد (0/30=‌P)، ولی در سایر مقاطع زمانی تفاوت در نمره کیفیت خواب بین دو گروه معنا‌دار بود (0/0001>P)، (جدول شماره 4).



انجام آنالیز به صورت ITT، اثر متقابل زمان و مداخله را بر شدت کمردرد معنا‌دار گزارش کرد (0/0001>P و F=185/81)). در گروه مداخله اثر زمان بر شدت کمردرد معنادار بود (0/0001>P و F=281/41)، یعنی بین نمره کمردرد در شش مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود داشت. مقایسه دو به دو نشان داد در گروه مداخله بین نمره کمردرد سالمندان در شروع مطالعه با هفته اول (0/01=P)‌، با هفته دوم (0/0001>P)، با هفته سوم (0/0001>P) و با هفته چهارم مداخله (0/0001>P) همچنین با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت معنا‌دار وجود دارد.
بین نمره کمردرد سالمندان در هفته اول با هفته دوم (0/0001>P)، با هفته سوم (0/0001>PP)، با هفته چهارم (0/0001>P) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت آماری معنا‌دار وجود داشت.
بین نمره کمردرد در هفته دوم با هفته سوم (0/0001>P)، با هفته چهارم (0/0001>P) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت آماری معنا‌دار دیده‌ شد. بین نمره کمردرد در هفته سوم با هفته چهارم (0/004=P) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت معنا‌دار بود، ولی بین نمره کمردرد در هفته پایانی مداخله با دوره پیگیری (0/2)=P) تفاوت معنا‌دار نبود. 
در گروه شم اثر زمان بر نمره کمردرد معنا‌دار نبود، یعنی در گروه شم بین شدت کمردرد در شش مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود نداشت (0/17>P و F=1/96).
آنالیز کوواریانس تفاوت در نمره کمردرد را بین دو گروه در شروع مطالعه و هفته اول معنا‌دار نشان نداد (به ترتیب 0/09>P و P=0/91)، در سایر مقاطع زمانی تفاوت بین دو گروه معنا‌دار بود (0001/P<0).
انجام آنالیز به صورت ITT اثر متقابل زمان و مداخله را بر نمره کیفیت خواب نیز با کنترل اثر مخدوش‌کنندگی طول مدت بیماری، معنا‌دار گزارش کرد (0/0001>P و F=249/10). در گروه مداخله اثر زمان بر کیفیت خواب معنا‌دار بود (0/0001>P و F=161/03)، یعنی بین نمره کیفیت خواب در سه مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود داشت.
در مقایسه دو به دو مشخص شد که در گروه مداخله بین نمره کیفیت خواب سالمندان در شروع مطالعه با انتهای مداخله (0001/0>P) و با دوره پیگیری (0/0001>P) تفاوت معنا‌دار وجود دارد، ولی بین نمره کیفیت خواب سالمندان در هفته پایانی مداخله با دوره پیگیری تفاوت معنا‌دار نیست (0/97=P). 
در گروه شم، اثر زمان بر نمره کیفیت خواب معنا‌دار نبود (0/21>P و F=1/62)، یعنی در گروه شم بین نمره کیفیت خواب در سه مقطع زمانی تفاوت آماری معنا‌دار وجود نداشت.
آزمون آنالیز کوواریانس در شروع مطالعه، تفاوت در نمره کیفیت خواب را بین دو گروه معنا‌دار نشان نداد (0/23=P)، ولی در سایر مقاطع زمانی تفاوت بین دو گروه معنا‌دار بود (0/0001>P).

مطالعه حاضر که با هدف تعیین تأثیر اوریکولوتراپی بر کیفیت خواب سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن انجام شد، بیانگر اثر مثبت اوریکولوتراپی بر کاهش شدت کمردرد و بهبود کیفیت خواب است.
تحلیل داده‌ها هم به صورت PP و هم به صورت ITTنشان داد که اوریکولوتراپی بر کاهش شدت کمردرد اثر معنا‌دار دارد. یافته‌های پژوهش فعلی با برخی از کارآزمایی‌های بالینی انجام‌شده همسوست [20 ،11]. نتایج پژوهشی دیگر حاکی از آن است که اوریکولوتراپی باعث کاهش شدت درد می‌شود [29].
یِه و همکاران نیز مبتنی بر یافته‌های خود بیان می‌کنند که اوریکولوتراپی بر کاهش درد، بهبود عملکرد فیزیکی و عاطفی اثر معنادار دارد، اما تأثیر آن بر کیفیت زندگی معنا‌دار نیست [11]. 
یافته‌های مطالعه فعلی با یافته‌های پژوهش کاربل و همکاران هم‌خوانی ندارد. آن‌ها نشان دادند که اوریکولوتراپی می‌تواند باعث کاهش شدت درد متعاقب آرتروسکوپی زانو در گروه مداخله شود‌، اما این کاهش از لحاظ آماری معنا‌دار نیست [28]. 
مطالعه‌ای نیز در آمریکا با طراحی مشابه پژوهش حاضر در مبتلایان به کمردرد مزمن مشخص ساخت که اوریکولوتراپی بر کاهش میانگین نمره درد تجربه‌شده اثر معنا‌دار ندارد [19]. علت احتمالی عدم هم‌خوانی بین یافته‌های دو مطالعه مذکور با مطالعه فعلی و برخی از مطالعات پیشین که به تأثیرگذار بودن این روش بر کاهش درد دلالت دارند [29 ،‌20 ،‌11]، صرف نظر از تفاوت در گروه هدف و یا مشخصات آن‌ها، می‌تواند به ناکافی بودن حجم نمونه در مطالعات مذکور مرتبط باشد. 
اوریکولوتراپی از روش‌های درمانی مطرح در طب سنتی چین است. در طب سنتی چین اعتقاد بر این است که در اثر ترومای بیرونی، تهاجم عوامل بیماری‌زای بیرونی یا کمبود آنتی‌پاتوژن Qi، به علت اختلال در جریان Qi و جریان خون در مریدین‌ها، کمردرد رخ می‌دهد.
اوریکولوتراپی می‌تواند با به جریان انداختن Qi و بهبود جریان خون به تعدیل درد کمک کند. برخی نیز خاطر نشان کرده‌اند که این روش درمانی در تولید آندورفین‌ها نقش دارد و با این مکانیسم قادر به مدیریت درد است [11]. 
عده‌ای نیز معتقدند که روش مذکور از طریق تأثیر بر تولید یکسری از ترکیبات، از جمله هورمون‌هایی نظیر کورتیزول و سروتونین می‌تواند با کاهش التهاب و یا افزایش آستانه تحمل درد در کاهش احساس درد مؤثر واقع شود [20]؛ بنابراین نقش مثبت اوریکولوتراپی در مدیریت شدت درد در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن با توجه به همه موارد مطرح‌شده قابل توجیه است.
در ارتباط با تأثیر طب فشاری گوش بر کیفیت خواب سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن، تحلیل به هر دو شکل PPو قصد درمان نشان‌دهنده اثر مثبت این روش درمانی مکمل بر بهبود کیفیت خواب بود. در این راستا یافته‌های سوان و همکاران از اثر مثبت اوریکولوتراپی بر بهبود کیفیت خواب و تعدیل خلق افسرده در سالمندان مبتلا به بی‌خوابی حکایت دارد [38].
مطالعه یِه و همکاران که گروه هدف آن مبتلایان به کمردرد مزمن بودند، بیانگر آن است که بلافاصله پس از اتمام مداخله و یک ماه پس از پایان مداخله، علاوه بر کمردرد، کیفیت خواب هم در گروه مداخله نسبت به گروه شم به طور معناداری بهتر شده و بین شدت درد و کیفیت خواب همبستگی معنادار وجود دارد [29].
پژوهشی دیگر نیز مؤید اثر مثبت اوریکولوتراپی در مدیریت درد و بی‌خوابی در بزرگسالان آمریکایی مبتلا به دردهای مزمن است [6]، در حالی که در مطالعه انجام‌شده توسط یِه و همکاران روی بیماران مبتلا به سرطان، 71 درصد از بیماران گروه مداخله (‌اوریکولوتراپی) کاهش درد و فقط 31 درصد از آن گروه کاهش اختلال خواب را گزارش کرده ‌بودند و مورد اخیر با گروه شم تفاوت معنا‌دار نداشت [39].
در بررسی علت اختلاف مشهود بین یافته مطالعه مربوط به بیماران مبتلا به سرطان با مطالعه حاضر و سایر مطالعات همسو، تفاوت در مواردی نظیر مشخصات گروه هدف، نوع پروتکل درمانی مورد استفاده و حجم نمونه نباید نادیده گرفته ‌شود.
اختلالات خواب در میان افراد مبتلا به کمردرد مزمن شایع بوده و با شکایت‌های مختلف در رابطه با کیفیت و طول مدت خواب، خواب ‌آلودگی در طول روز و عدم احساس رفع خستگی مشخص می‌شود [40].
البته رابطه بین درد و اختلال خواب دو سویه است، یعنی اختلال خواب نیز به طور مستقیم یا غیر‌مستقیم از طریق تأثیر بر خلق، بر شدت درد درک‌شده توسط فرد اثرگذار است؛ بنابراین انتظار می‌رود اوریکولوتراپی علاوه بر تأثیر از طریق القاء آرامش عضلانی به دنبال جریان یافتن Qi و بهبود جریان خون در مریدین‌ها [18] و اثر بر افزایش تولید سروتونین [41]، احتمالاً با تأثیر بر شدت درد و تعدیل آن در سالمندان مبتلا به کمردرد و همچنین بالا بردن سطح آستانه درد [34 ،32] بتواند سبب بهبود کیفیت خواب در آن‌ها شود.
کورسازی ناکافی از نقاط ضعف مطالعه فعلی است. گرچه با استفاده از برگه یادداشت روزانه و آنالیز هفتگی آن، سعی شد تردید مربوط به عدم اطمینان در رابطه با عملکرد سالمندان در خصوص انجام مداخله مورد نظر در طول مطالعه و همچنین خطر بروز تورش یادآوری (Recall Bias) تعدیل شود. با این حال، این موارد جزء محدودیت‌ها هستند.
اختصاص کل نمونه‌ها به سالمندان و تعداد کمی از آن‌ها به جنسیت مذکر، ممکن است یافته‌های مطالعه را تحت تأثیر قرار داده باشد؛ بنابراین در خصوص تعمیم یافته‌ها باید قدری محتاطانه عمل شود. ریزش بیش از 17 درصد نمونه‌ها در گروه شم و کمتر از شش درصد در گروه مداخله ممکن است فلسفه تصادفی‌سازی را خدشه‌دار ساخته باشد. البته انجام آنالیز به صورت ITT و دست‌یابی به یافته‌هایی مشابه تحلیل PP، روایی مطالعه را مورد حمایت قرار می‌دهد.

این مطالعه به بررسی اثر اوریکولوتراپی بر کیفیت خواب در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن اختصاص داشت و نشان داد اعمال فشار روی نقاط شن‌من، سیمپاتتیک، ساب‌کورتکس و کمری لاله گوش با استفاده از سیدهای وارکاریا به مدت چهار هفته می‌تواند ضمن کاهش شدت درد، سبب بهبود کیفیت خواب در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن شود؛ بنابراین از آن می‌توان به عنوان یک روش درمانی آسان، ایمن، غیرتهاجمی و کم‌هزینه برای کمک به این گروه از سالمندان استفاده کرد. پیشنهاد می‌شود مطالعه به صورت دو‌سو کور با حجم نمونه بیشتر و آنالیز داده‌ها به تفکیک گروه‌های جنسیتی و سنی سالمندان تکرار شود.

پیشنهاد تحقیق به تأیید معاونت تحقیقات و فناوری و کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی کاشان (‌کد:IR.KAUMS.NUHEPM.REC.1397.064) رسید. طرح در سایت کارآزمایی بالینی ثبت شد (کد IRCT20190303042891N1). از معاونت تحقیقات و فناوری و معاونت بهداشتی دانشگاه علوم‌پزشکی کاشان، جهت مراجعه به مراکز جامع سلامت و اقدام به نمونه‌گیری، معرفی نامه دریافت شد. از همه نمونه‌ها رضایت آگاهانه کتبی گرفته شد. به تمام واحدهای پژوهش اطمینان داده شد که اطلاعات شخصی کاملاً محرمانه تلقی خواهد شد و هر زمان که مایل باشند بدون آنکه مشکلی متوجه آن‌ها باشد، می‌توانند از ادامه همکاری انصراف دهند.

مطالعه حاضر بخشی از پایان‌نامه نویسنده اول مقاله در رشته کارشناسی ارشد پرستاری سالمندی در دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان است که به ‌عنوان طرح تحقیقاتی توسط معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه مورد حمایت مالی قرار گرفته است (شماره طرح: 97207، مورخ 21/12/97).

طراحی مطالعه، جمع‌آوری داده‌‍‌ها و نگارش پیش‌نویس مقاله: مریم پورمحمدی؛ طراحی مطالعه، آنالیز و تفسیر داده‌ها، اصلاحات اساسی در پیش‌نویس مقاله، نظارت بر مطالعه: زهرا تقربی، خدیجه شریفی و زهرا سوکی؛ طراحی مطالعه، نظارت بر نحوه اعمال مداخله و نمونه‌گیری: فاطمه زارع جوشقانی.

در این پژوهش هیچ‌گونه تضاد منافعی وجود ندارد.

پژوهشگران مراتب تقدیر خود را از پرسنل شاغل در مراکز جامع سلامت گلابچی و طالقانی و نیز همه واحدهای پژوهش و معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان اعلام می‌کنند.

 

1. Nahin RL. Severe pain in veterans: The effect of age and sex, and comparisons with the general population. The Journal of Pain. 2017; 18(3):247-54. [DOI:10.1016/j.jpain.2016.10.021] [PMID] [PMCID]
2. Wong AY, Karppinen J, Samartzis D. Low back pain in older adults: Risk factors, management options and future directions. Scoliosis and Spinal Disorders. 2017; 12:14. [DOI:10.1186/s13013-017-0121-3] [PMID] [PMCID]
3. Leopoldino AA, Diz JB, Martins VT, Henschke N, Pereira LS, Dias RC, et al. Prevalence of low back pain in older Brazilians: A systematic review with meta-analysis. Revista Brasileira de Reumatologia. 2016; 56(3):258-69. [DOI:10.1016/j.rbr.2016.01.004] [PMID]
4. Waterman BR, Belmont PJJ, Schoenfeld AJ. Low back pain in the United States: Incidence and risk factors for presentation in the emergency setting. The Spine Journal. 2012; 12(1):63-70. [DOI:10.1016/j.spinee.2011.09.002] [PMID]
5. Shirazi M, Manoochehri H, Alipour V, Saeidimehr S. [Prevalence of chronic pain and its characteristics among elderly people in Ahvaz city: A cross sectional study (Persian)]. Journal of Geriatric Nursing. 2016; 2(1):62-78. http://jgn.medilam.ac.ir/browse.php?a_id=159&sid=1&slc_lang=en
6. Garner BK, Hopkinson SG, Ketz AK, Landis CA, Trego LL. Auricular acupuncture for chronic pain and insomnia: A randomized clinical trial. Medical Acupuncture. 2018; 30(5):262-72. [DOI:10.1089/acu.2018.1294] [PMID] [PMCID]
7. Axén I. Pain-related sleep disturbance: A prospective study with repeated measures. The Clinical Journal of Pain. 2016; 32(3):254-9. [DOI:10.1097/AJP.0000000000000249] [PMID]
8. Kuss K, Leonhardt C, Quint S, Seeger D, Pfingsten M, Wolf Pt U, et al. Graded activity for older adults with chronic low back pain: Program development and mixed methods feasibility cohort study. Pain Medicine. 2016; 17(12):2218-29. [DOI:10.1093/pm/pnw062] [PMID]
9. Kim SH, Sun JM, Yoon KB, Moon JH, An JR, Yoon DM. Risk factors associated with clinical insomnia in chronic low back pain: A retrospective analysis in a university hospital in Korea. Korean Journal of Pain. 2015; 28(2):137-43. [DOI:10.3344/kjp.2015.28.2.137] [PMID] [PMCID]
10. Traeger A, Buchbinder R, Harris I, Maher C. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. Canadian Medical Association Journal (CMAJ). 2017; 189(45):1386-95. [DOI:10.1503/cmaj.170527] [PMID] [PMCID]
11. Yeh CH, Morone NE, Chien LC, Cao Y, Lu H, Shen J, et al. Auricular point acupressure to manage chronic low back pain in older adults: A randomized controlled pilot study. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (eCAM). 2014; 2014:375173. [DOI:10.1155/2014/375173] [PMID] [PMCID]
12. Daoust R, Paquet J, Cournoyer A, Piette É, Morris J, Lessard J, et al. Side effects from opioids used for acute pain after emergency department discharge. The American Journal of Emergency Medicine. 2020; 38(4):695-701. [DOI:10.1016/j.ajem.2019.06.001] [PMID]
13. Dentino A, Medina R, Steinberg E. Pain in the elderly: Identification, evaluation, and management of older adults with pain complaints and pain-related symptoms. Primary Care. 2017; 44(3):519-28. [DOI:10.1016/j.pop.2017.04.009] [PMID]
14. Patti A, Bianco A, Paoli A, Messina G, Montalto MA, Bellafiore M, et al. Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2015; 94(4):e383. [DOI:10.1097/MD.0000000000000383] [PMID] [PMCID]
15. Lakhan SE, Sheafer H, Tepper D. The effectiveness of aromatherapy in reducing pain: A systematic review and meta-analysis. Pain Research and Treatment. 2016; 2016:8158693. [DOI:10.1155/2016/8158693] [PMID] [PMCID]
16. Liu L, Skinner M, McDonough S, Mabire L, Baxter GD. Acupuncture for low back pain: An overview of systematic reviews. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (eCAM). 2015; 328196. [DOI:10.1155/2015/328196] [PMID] [PMCID]
17. Gordon R, Bloxham S. A systematic review of the effects of exercise and physical activity on non-specific chronic low back pain. Healthcare (Basel, Switzerland). 2016; 4(2):22. [DOI:10.3390/healthcare4020022] [PMID] [PMCID]
18. Oleson T. Auriculotherapy manual: Chinese and Western systems of ear acupuncture. Health Sciences. New York: Churchill Livingstone /Elsevier; 2014. https://www.google.com/books/edition/Auriculotherapy_Manual/QXVYAQAAQBAJ?hl=en&gbpv=1&kptab=overview
19. Yeh CH, Chien LC, Balaban D, Sponberg R, Primavera J, Morone NE, et al. A randomized clinical trial of auricular point acupressure for chronic low back pain: A feasibility study. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (eCAM). 2013; 2013:196978. [DOI:10.1155/2013/196978] [PMID] [PMCID]
20. Lin WC, Yeh CH, Chien LC, Morone NE, Glick RM, Albers KM. The anti-inflammatory actions of auricular point acupressure for chronic low back pain. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (eCAM). 2015; 9:103570. [DOI:10.1155/2015/103570] [PMID] [PMCID]
21. Chaw SM, Dezinno P, Lin EC, Lin H, Yue JJ, Berman MR. Auricular acupuncture as a treatment for pregnant women who have low back and posterior pelvic pain: A pilot study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015; 201(3):271-9. [DOI:10.1016/j.ajog.2009.04.028] [PMID] [PMCID]
22. Fagner S, Janaina C, Oliveira C. Evaluation of the effect of auriculotherapy on pain control and sleep quality in chronic patients. 19^th International Conference on Applications of Traditional Medicine and Acupuncture. 2017; Paris, France. https://www.researchgate.net/publication/321979241_Evaluation_of_the_Effect_of_Auriculotherapy_on_Pain_Control_and_Sleep_Quality_in_Chronic_Patients
23. Vas J, Modesto M, Aguilar I, Goncalo C, Rivas-Ruiz F. Efficacy and safety of auriculopressure for primary care patients with chronic non-specific spinal pain: A multicentre randomised controlled trial. Acupuncture in Medicine. 2014; 32(3):227-35. [DOI:10.1136/acupmed-2013-010507] [PMID]
24. Jouya S, Golmakani N, Mazloum SR, Abdi H Yousefi Z. [Effect of auriculotherapy with vaccaria seeds on the anxiety of female colposcopy candidates. Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility (Persian)]. 2018; 21(1):70-9. [DOI:10.22038/IJOGI.2018.10584]
25. Mousavi FS, Golmakani N, Bahrami Taghanaki HR, Saki A, Akhlaghi F. [Effects of auriculotherapy on post cesarean anxiety (Persian)]. Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2017; 20(6):50-60. [DOI:10.22038/IJOGI.2017.9325]
26. Rastegarzade H, Abedi P, Valiani M, haghighi MH. The effect of auriculotherapy on labor pain intensity in nulliparous women. Journal of Anesthesiology and Pain. 2015; 6(3):54-63. http://jap.iums.ac.ir/article-1-5219-en.html.
27. Yang LH, Duan PB, Hou QM, Du SZ, Sun JF, Mei SJ, et al. Efficacy of auricular acupressure for chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (eCAM). 2017; 2017:6383649. [DOI:10.1155/2017/6383649] [PMID] [PMCID]
28. Charbel T, M El Hajj M, G Abi Fares FH. Auriculotherapy effect on pain and function following knee Arthroscopic Menisectomy: A randomized prospective study. World Journal of Anesthesiology. 2017; 4(3):025-027. [DOI:10.17352/2455-3476.000034]
29. Yeh CH, Suen LKP, Shen J, Chien LC, Liang Z, Glick RM, et al. Changes in sleep with auricular point acupressure for chronic low back pain. Behavioral Sleep Medicine. 2016; 14(3):279-94. [DOI:10.1080/15402002.2014.981820] [PMID]
30. Asher GN, Jonas DE, Coeytaux RR, Reilly AC, Loh YL, Motsinger-Reif AA, et al. Auriculotherapy for pain management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2010; 16(10):1097-108. [DOI:10.1089/acm.2009.0451] [PMID] [PMCID]
31. Zheng LW, Chen Y, Chen F, Zhang P, Wu LF. Effect of acupressure on sleep quality of middle-aged and elderly patients with hypertension. International Journal of Nursing Sciences. 2014; 1(4):334-8. [DOI:10.1016/j.ijnss.2014.10.012]
32. Suen LKP, Wong TKS, Chung JWY, Yip VYB. Auriculotherapy on low back pain in the elderly. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2007; 13(1):63-9. [DOI:10.1016/j.ctcp.2006.10.005] [PMID]
33. Rezvani Amin M, Siratinayer M, Abadi A, Moradyan T. [Correlation between visual analogue scale and short form of mcgill questionnaire in patients with chronic low back pain (Persian)]. Qom University of Medical Sciences Journal. 2012; 6(1):31-4. http://journal.muq.ac.ir/article-1-578-fa.html
34. Lotfi M-S, Tagharrobi Z, Sharifi K, Abolhasani J. Psychometric evaluation of the Cognitive State Test (COST) in a sample of Iranian elderly people. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2016; 18(5):e23786. [DOI:10.5812/ircmj.23786] [PMID] [PMCID]
35. Lotfi M, Tagharrobi Z, Sharifi K, Abolhasani J. Diagnostic accuracy of the cognitive state test in the detection of dementia among Iranian older adults. Research in Gerontological Nursing. 2015; 8(6):293-9. [DOI:10.3928/19404921-20150521-01] [PMID]
36. Farrahi J, Nakhaee N, Sheibani V, Garrusi B, Amirkafi A. Psychometric properties of the Persian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index addendum for PTSD (PSQI-A). Sleep Breath. 2008; 13(3):259-62. [DOI:10.1007/s11325-008-0233-3] [PMID]
37. Khosravi M, Sanambar S, Moradi Sh, Zendeh K. Persian-McGill pain questionnaire translation, adaptation and reliability in cancer patients: A brief report. Basic & Clinical Cancer Research. 2013; 71(1):53-8. https://bccr.tums.ac.ir/index.php/bccrj/article/view/129
38. Suen LKP, Molassiotis A, Yeh CH, Yeung SKW. Auriculotherapy for insomnia in elderly people: A 6 week, double-blinded, randomised pilot study. Lancet. 2017; 390(special issue):S58. [DOI:10.1016/S0140-6736(17)33196-3]
39. Yeh CH, Chien LC, Lin WC, Bovbjerg DH, Van Londen GJ. Pilot randomized controlled trial of auricular point acupressure to manage symptom clusters of pain, fatigue, and disturbed sleep in breast cancer patients. Cancer Nursing. 2016; 39(5):402-10. [DOI:10.1097/NCC.0000000000000303] [PMID]
40. Kelly GA, Blake C, Power CK, O’keeffe D, Fullen BM. The association between chronic low back pain and sleep: A systematic review. Clinical Journal of Pain. 2011; 27(2):169-81. [DOI:10.1097/AJP.0b013e3181f3bdd5] [PMID]
41. Santoro A, Nori L, Lorusso C, Secondulfo M, Viggiano A. “Auricular acupressure can modulate pain threshold,” Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (eCAM). 2015; 2015:457390. [DOI:10.1155/2015/457390] [PMID] [PMCID]