مرحله پایانی بیماری کلیوی، تخریب پیش‌رونده و برگشت‌ناپذیر عملکرد کلیه‌هاست که سبب درد و رنج بسیاری از مردم جهان شده است [2 ،1]. در حال حاضر، شیوع نارسایی مزمن کلیه در سراسر جهان در حال افزایش است. تخمین زده می‌شود که در سال2020 میلادی تعداد بیماران درمان با همودیالیز به سه میلیون و پانصد هزار نفر برسد [3]. آمار بیماران تحت درمان با همودیالیز در کشورمان نیز سالانه حدود 15 درصد افزایش می‌یابد [2]. علی‌رغم اینکه در ‌سال‌های اخیر همچنان از همودیالیز به عنوان رایج‌ترین خط درمانی بیماران مبتلا به مرحله پایانی بیماری کلیوی یاد می‌شود [4]، اما فرایندی تنش‌زاست که می‌تواند سبب بروز اختلال‌های روانی اجتماعی متعددی شود [5]. از جمله ناراحتی‌هایی که بیش از50 درصد این بیماران بیان کرده‌اند، تجربه نوعی از درد است [6]. دسترسی عروقی، خط حیات یک بیمار تحت همودیالیز است [7]. فیستول شریانی وریدی، استاندارد طلایی برای دسترسی عروقی در بیماران تحت همودیالیز است. برای انجام همودیالیز دو سوزن، یکی شریانی و دیگری وریدی نیاز است. بیماران تحت همودیالیز سالانه با استرس و درد ناشی از تقریباً 300 سوراخ در فیستولشان مواجه می‌شوند. ورود سوزن به فیستول منجر به ایجاد درد قابل توجه به دلیل قطر و طول برش بالای سوزن‌های فیستول می‌شود. توجه به مسئله تسکین درد این بیماران می‌تواند پذیرش آن‌ها را برای انجام رویه درمان افزایش دهد و کیفیت زندگی آن‌ها را بهبود بخشد [8].
امروزه استفاده از روش‌های غیردارویی برای کنترل درد بیشتر مورد توجه بوده و در حال پیشرفت است [9]. تسکین و تخفیف درد، اساس مراقبت پرستاری است [10]. همچنین نظر به اینکه مدیریت درد از حقوق اساسی افراد و یکی از اجزای مهم فرآیند پرستاری محسوب می‌شود [12 ،11]، بنابراین پرستاران باید از جنبه‌های روانی و فیزیکی درد باخبر باشند و راهبردهای مؤثری را جهت مدیریت آن و بهبود کیفیت زندگی بیماران دیالیزی به کار گیرند [13 ،6]. اگرچه امروزه داروهای بی‌شماری جهت کنترل درد وجود دارد، مصرف بی‌رویه آن‌ها می‌تواند عوارض زیادی را درپی داشته و نیز هزینه‌بر باشد [1]. روش‌های متنوعی برای کاهش درد قبل از انجام پروسیجرهای دردناک مثل تزریقات و کاتتریزاسیون وریدی و شریانی در بیماران مختلف انجام شده است. تحقیقات قبلی نشان داده‌اند استفاده از کرم‌های بی‌حسی موضعی همانند EMLA و نیز استفاده از اسپری خنک‌کننده مانند اتیل‌کلراید موجب کاهش درد ناشی از کاتتریزاسیون می‌شود [16-14].
طب فشاری با قدمتی پنج هزار ساله یکی از زیرشاخه‌های اصلی طب مکمل است. هدف کلی طب فشاری را باید بالا بردن انرژی بدن دانست. بر این اساس نقاط خاصی در بدن وجود دارند که به عنوان نقاط طب سوزنی شناخته شده‌اند. این نقاط از قابلیت بالایی در هدایت انرژی برخوردار هستند. چینی‌ها معتقدند این کار به وسیله تعادل Qi در بدن انجام می‌شود. Qi از طریق دوازده راه انرژی اصلی که مریدین نامیده می‌شوند، حرکت می‌کند که هرکدام به ارگان‌های داخلی خاصی یا نقاط فشاری وصل هستند [18 ،17]. طب فشاری یک روش غیرتهاجمی برای ارتقای سطح سیستم ایمنی، بهبود جریان عروق خون به قلب و کاهش درد است [20 ،19]. همچنین با استفاده از روش طب فشاری و نقاط راهبردی از دیدگاه طب چینی می‌توان نامتوازن بودن انرژی حیاتی را برطرف کرده و بدین ترتیب موجب از بین رفتن درد، کاهش انقباض عضلانی، بهبود وضعیت گردش خون و عملکرد فعالیت‌های حیاتی شد. انجام طب فشاری سطح آندروفین خون را که نوعی مورفین داخلی است، افزایش می‌دهد و دارای دو تأثیر مهم است؛ اول اینکه بدن را شل کرده و باعث تمدد اعصاب می‌شود و دوم اینکه درد را کاهش می‌دهد. آندروفین‌ها گروهی از آمینواسیدها هستند که به وسیله غده هیپوفیز تولید شده و هنگامی که در جریان خون آزاد می‌شوند به گیرنده‌های مخدر در سیستم عصبی مرکزی رفته و درد را فرو می‌نشانند. همچنین تحریک پوستی به عنوان یک اقدام مستقل پرستاری نیز در کاهش درد مؤثر است [21]. یکی از انواع روش‌های تحریک پوستی، تحریک نقاط فشاری است [22]. تحریک نقاط در طب فشاری توسط کف دست، مشت یا نرمه انگشتان اعمال می‌شود [23]. از مزایای عمده طب فشاری سادگی کاربرد و قابلیت یادگیری و اعمال آن توسط خود بیمار است. بنابراین طب فشاری به‌سادگی در دسترس است و بیماران می‌توانند با آموزش‌های ساده از آن برای کمک به درمان و مراقبت از خود استفاده کنند [24]. 
نقطه SP6‌‌ یا Sanyinjiao یکی از نقاط فشاری مهم است. در واقع، شاخه عصبی لگن است که از فیبرهای پره‌گانگلیون در ناحیه T4-L5 از ستون فقرات منشعب شده و در اطراف کانال طحال قرار گرفته است [25] که به طور گسترده در اختلالات ژنیکولوژی، اختلالات ادراری تناسلی، اشکالات گوارشی، ضعف، کاهش فشار خون، ایجاد بی‌حسی در طول اعمال جراحی ناحیه لگنی و بی‌دردی کاربرد دارد [26]. این نقطه در کنار داخلی ساق پا و در فاصله سه ثون بالاتر از بخش داخلی قوزک داخلی پا، در خط خلفی و در کنار استخوان تیبیا روی کانال طحال قرار دارد [27].
نقطه ST36 ‌ یا Zusanli یکی از نقاط طب فشاری است که با روش‌های مختلف در طب فشاری تحریک می‌شود. این نقطه به فاصله چهار انگشت در زیر کناره تحتانی استخوان کشکک زانو و نیز به فاصله 5/2 سانتی‌متر از لبه استخوان درشت‌نی (تیبیا) قرار دارد [28]. تحریک این نقطه باعث ترشح سروتونین [29]، کاهش فعالیت عصب سمپاتیک [30] و افزایش مواد افیونی درون‌زا شده [31] و اثر ضددرد دارد [32].
اجرای مطالعه بیشتر می‌تواند به کسب نتایج قطعی در تأثیر مداخلات غیردارویی چون طب فشاری بر شدت درد منجر شود؛ بنابراین محققین به دلیل مواجهه مکرر بیماران همودیالیزی با درد ناشی از ورود سوزن‌های عروقی و به منظور دستیابی به اقدامی مؤثر و غیردارویی در تسکین درد آن بیماران و با توجه به وسعت استفاده از طب فشاری و عدم استفاده از این روش در نقاط SP6 و ST36 در بیماران دیالیزی، مطالعه حاضر را با هدف بررسی مقایسه‌ای تأثیر طب فشاری بر نقطه SP6 و ST36 بر میزان درد ناشی از جای‌گذاری سوزن فیستول در بیماران تحت درمان با همودیالیز انجام دادند.

مطالعه حاضر از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور است. به این معنی که نمونه‌ها و فردی که شدت درد را می‌سنجید اطلاعی از نحوه تخصیص نمونه‌ها درگروه‌های آزمایش و کنترل نداشتند. جامعه آماری این پژوهش بیماران تحت درمان با همودیالیز مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های هفده شهریور و قائم(عج) شهر مشهد در سال 1395 بود.
نمونه‌ها به روش در دسترس انتخاب شده و به منظور یکنواخت شدن گروه‌ها، واحدهای پژوهش به صورت تصادفی ساده و از طریق قرعه‌کشی به دو گروه آزمایش (ST36 و SP6) و یک گروه کنترل تقسیم شدند. جهت تعیین حجم نمونه بر اساس مطالعات مشابه و با احتمال ریزش 20درصدی، در هر گروه سی نفر در نظر گرفته شد (فرمول شماره 1) [33].
1.



در این مطالعه 108 نفر مورد بررسی اولیه قرار گرفته و وارد مطالعه شدند و درنهایت 90 نفر دارای شرایط ورود به مطالعه در سه گروه سی‌نفری مطالعه را به اتمام رساندند (تصویر شماره 1).



معیارهای ورود به مطالعه شامل سن پانزده سال و بالاتر، داشتن توانایی برقراری ارتباط کلامی، هوشیاری به زمان، مکان و اشخاص، تمایل به شرکت در پژوهش، بیماران دارای فیستول جهت انجام همودیالیز، عدم نشانه‌های کبودی و زخم در محل جای‌گذاری کاتتر و عدم زخم و آمپوتاسیون در محل نقطه فشاری، سیگاری نبودن، داشتن حداقل سواد خواندن و نوشتن، عدم استفاده از ضددردها در 24 ساعت قبل از همودیالیز و معیارهای خروج از مطالعه شامل انصراف بیمار برای ادامه پژوهش و فوت بیمار بود.
پژوهشگر در روزهای زوج و فرد و در شیفت‌های صبح و عصر به محیط‌های پژوهشی مراجعه و افراد واجد شرایط را انتخاب کرد. به طور معمول هر بیمار یک روز در میان به طور ثابت در شیفت‌های صبح یا عصر جهت همودیالیز به مرکز مربوطه مراجعه می‌نمود. محقق در اولین دیدار با هریک از نمونه‌های مورد پژوهش، ابتدا هدف از اجرای پژوهش و مراحل اجرای کار را به زبان ساده و قابل درک توضیح و درباره محرمانه بودن اطلاعات و عدم تحمیل هزینه اضافی به بیمار اطمینان داد. سپس رضایت آگاهانه کتبی اخذ شد و بیماران به طور تصادفی در گروه‌های آزمایش و کنترل قرار گرفتند. کلیه جای‌گذاری‌ها در بیماران مرد توسط پرستار مرد و در بیماران زن نیز توسط یک پرستار زن انجام شد و جای‌گذاری کاتتر در نوبت اول و دوم توسط یک پرستار برای بیمار انجام گرفت. 
ابزار جمع‌آوری اطلاعات، برگه پرسش‌نامه و چک‌لیست بود که دو قسمت داشت؛ قسمت اول مربوط به اطلاعات جمعیت‌شناختی مانند سن، جنس، وضعیت تأهل، شغل، محل سکونت، سطح تحصیلات و طول مدت همودیالیز و قسمت دوم مربوط به بررسی شدت درد بیمار بود. بررسی شدت درد بیمار با استفاده از مقیاس عددی اندازه‌گیری درد انجام شد. مقیاس عددی اندازه‌گیری درد یک خط افقی شماره‌گذاری‌شده از صفر تا 10 است و نمره‌بندی این مقیاس به صورت بدون درد (صفر)، درد خفیف (1 تا 3)، درد متوسط (4 تا 6)، درد شدید (7 تا 9) و شدیدترین درد قابل تصور (10) تقسیم‌بندی می‌شود. اعتبار و اعتماد علمی ابزار عددی اندازه‌گیری درد در مطالعات متعددی بررسی شده است. در مطالعه رامبد تحت عنوان تأثیر ماساژ شیاتسو بر شدت درد ناشی از رگ‌گیری به منظور انجام همودیالیز، اعتبار این پرسش‌نامه با آلفای کرونباخ 95/0 و پایایی آن با توان آزمون 90/0 گزارش شده است [34] و در مطالعات متعدد دیگر، اعتبار و اعتماد علمی این ابزار به اثبات رسیده است [36 ،35 ،22]. نحوه استفاده از این مقیاس به نمونه‌ها توضیح داده شد.
روش کار به این صورت بود که در دو گروه آزمایش و گروه کنترل، در نوبت اول مراجعه در هفته و قبل از انجام همودیالیز، پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی تکمیل شد. سپس با انتخاب پرستاران و تعیین کد برای آن‌ها، سوزن وارد فیستول شریانی وریدی شد و پس از ثابت شدن سوزن از بیماران خواسته شد براساس مقیاس VAS شدت درد خود را بیان کنند که در پرسش‌نامه توسط پژوهشگر ثبت شد. در نوبت دوم مراجعه در همان هفته در یکی از گروه‌ها ماساژ طب فشاری در نقطه SP6 در هر دو پا و در گروه دیگر، ماساژ در نقطه ST36 در هر دو پا انجام شد؛ به این صورت که محقق مفصل بند انگشت شست خود را خم کرده به طور مستقیم، چرخشی و عمود بر نقطه مورد نظر، به مدت حداکثر سی دقیقه به طور متناوب ماساژ داد؛ یعنی ابتدا یک فشار دودقیقه‌ای با نظر متخصص طب سوزنی و مقالات موجود در این زمینه به گونه‌ای در آن ناحیه وارد شد که احساس درد خفیف و سوزش می‌کرد [37] و سپس یک دقیقه استراحت داده شد تا حداکثر سی دقیقه طول کشید. در کل ده دوره دودقیقه‌ای با استراحت یک‌دقیقه‌ای بین ماساژها وجود داشت. بعد از آن بلافاصله توسط پرستار تعیین‌شده سوزن زده شد و پس از ثابت شدن سوزن، میزان درد مجدداً در هر دو گروه با مقیاس VAS ثبت شد. 
در گروه کنترل، هیچ مداخله خاصی انجام نشد. نقطه فشاری SP6 در مریدین Spleen بوده و پنج سانتی‌متر بالاتر از زاویه داخلی تیبیا (تصویر شماره 2) و محل نقطه ST36 در قسمت فوقانی خارجی تیبیا سه ثون (معادل پهنای چهار انگشت بسته است) زیر لبه تحتانی خارجی کشکک زانو قرار دارد (تصویر شماره 3).



مداخله توسط محقق که به مدت یک ماه نزد متخصص طب سنتی آموزش دیده بود، انجام گرفت. با توجه به اینکه مدت‌زمان متوسط تقریبی برای چرخش سیکل جریان مریدین در بدن 24 دقیقه است، انتخاب سی دقیقه اعمال فشار به جهت اطمینان از چرخش کامل سیکل جریان انرژی صورت پذیرفت [38]. قبل از شروع طب فشاری، صحت پیدا کردن نقاط مورد نظر و فن مناسب با دقت 100 درصد روی بیست نفر بیمار تحت درمان با همودیالیز مورد تأیید متخصص طب سوزنی قرار گرفت. برای همسانی کار نیز برای همه بیماران از سوزن شماره 16 شرکت سوپا برای دسترسی عروقی بیماران استفاده شد. سوزن شریانی از فاصله حداقل پنج‌سانتی‌متری فیستول و با زاویه 30 الی 45 درجه وارد عروق بیمار شد [39]. شدت درد فقط در بار اولی که پوست بیمار توسط پرستار برای قرار دادن هریک از سوزن‌های شریانی و وریدی سوراخ شد اندازه‌گیری شد و در صورت عدم قرارگیری سوزن‌های شریانی و وریدی در مکان مناسب و تلاش مجدد توسط پرستار در همان جلسه دیالیز برای انجام این فرایند (سوراخ شدن مجدد پوست برای قرار دادن هریک از سوزن‌های شریانی یا وریدی)، درد ناشی از آن اندازه‌گیری نشد.
به منظور تجزیه و تحلیل داده‌ها از روش‌های توصیفی آماری شامل میانگین و انحراف‌معیار برای متغیرهای کمی و فراوانی مطلق و نسبی برای متغیرهای کیفی و از آزمون آماری استنباطی (کای اسکوئر) استفاده شد. برای بررسی نرمال بودن توزیع متغیرهای کمی از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد و در مورد متغیر سن که از توزیع نرمال برخوردار نبود، برای مقایسه سه گروه، آزمون کروسکال والیس مورد استفاده قرار گرفت. برای مقایسه سایر متغیرهای کمی در سه گروه از آزمون آنالیز واریانس یک‌طرفه به دلیل نرمال بودن توزیع استفاده شد. همچنین به منظور مقایسه شدت درد قبل و بعد از مداخله در سه گروه، آزمون تی زوجی مورد استفاده قرار گرفت. داده‌ها در نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 در سطح معنی‌داری 05/0 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

در این مطالعه درمجموع نود نفر با میانگین سنی 13/54±53/83 سال در گروه SP6 و 16/60±53/00 سال در گروه ST36 و 13/66±54/50 سال در گروه کنترل شرکت کردند. در گروه SP6 70 درصد زن و 30 درصد مرد و در گروه ST36، 56/7 درصد زن و 43/3 درصد مرد بودند. بین دو گروه آزمایش از نظر سن، جنس، مدت‌زمان دیالیز، تعداد ساعات و اضافه‌وزن تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده نشد (جدول شماره 1).



یافته‌های حاصل از پژوهش نشان داد بین سه گروه از نظر میانگین نمره درد قبل از مطالعه تفاوت آماری معنی‌داری وجود نداشت (0/081=P). همچنین آنالیز واریانس تفاوت معنی‌داری را بین شدت درد پس از مداخله در سه گروه نشان نداد (0/309=P). برای مقایسه درون‌گروهی با استفاده از آزمون تی زوجی، نتایج نشان داد میانگین شدت درد در هر سه گروه تفاوت معنی‌داری بین قبل و بعد از مداخله داشت (0/02=P و P<0/001 و 03/0=P به ترتیب برای گروه‌های SP6، ST36 و کنترل) و با مقایسه میانگین‌های قبل و بعد مشخص شد در گروه کنترل برخلاف دو گروه آزمایش، میانگین شدت درد بعد از مداخله نسبت به قبل افزایش داشته است (جدول شماره 2).



همچنین در مقایسه میانگین اختلاف شدت درد قبل و بعد از مداخله در سه گروه تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده شد (جدول شماره 2) که آزمون تعقیبی توکی این تفاوت را بین گروه کنترل با گروه‌های آزمایش معنی‌دار نشان داد (0/001>P) (جدول شماره 3)، در حالی که دو گروه آزمایش با هم تفاوت معنی‌داری نداشتند (0/759=P). 


 

در سال‌های اخیر روش‌های غیردارویی، توجه کلیه بیماران را به خود جلب کرده است که تحت عنوان درمان‌های مکمل شناخته می‌شوند. درمان‌های مکمل، درمان‌هایی با ماهیت جامع‌نگر هستند که برای افزایش آسایش جسمی و روانی بیمار استفاده می‌شوند. پژوهش حاضر با هدف کلی بررسی تأثیر طب فشاری بر شدت درد ناشی از جای‌گذاری سوزن فیستول در بیماران تحت درمان با همودیالیز انجام شد. دو گروه آزمایش و کنترل از لحاظ مشخصات جمعیت‌شناختی تفاوت آماری معنی‌داری نداشتند و همسان بودند. در مقایسه میانگین اختلاف شدت درد قبل و بعد از مداخله در سه گروه تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده شد. درد در هر دو گروه آزمایش کم شده بود و نتایج نشان داد هر دو روش طب فشاری (نقاط SP6 و ST36) تقریباً به یک میزان باعث کاهش درد شده است.
در مطالعات مختلف، آثار مثبت طب فشاری در نقاط مختلف بدن بر درد ذکر شده است که یافته‌های پژوهش حاضر را تأیید می‌کنند؛ از جمله مطالعه نظیر و همکاران با عنوان مقایسه تأثیر دو روش طب فشاری و ماساژ یخ در نقطه هوگو به مدت سی دقیقه بر شدت درد نشان داد هر دو روش طب فشاری و ماساژ یخ سبب کاهش شدت درد لیبر، در زنان نخست‌زا شد [40].کیم و همکاران مقایسه تأثیر طب فشاری در نقطه SP6 و LI4 را بررسی کردند. این تحقیق نتایج مشابهی با پژوهش حاضر داشته و حاکی از وجود اختلاف معنی‌داری در کاهش شدت درد زایمان در دو گروه طب فشاری نسبت به گروه کنترل بود، اما اختلاف معنی‌داری در کاهش شدت درد بین دو گروه SP6 و LI4 دیده نشد که شبیه نتیجه ما و عدم اختلاف بین دو گروه طب فشاری بود [41]. نتایج مطالعه‌ای نشان داد طب فشاری گوش در بیماران بعد از عمل جراحی مهره‌های کمری باعث کاهش درد در گروه مداخله نسبت به قبل از مداخله شد [42]. نتایج این مطالعات با مطالعه حاضر همخوانی دارد. علاوه بر این، در مطالعه‌ای که به منظور بررسی اثر طب فشاری گوش بر درد بیماران مبتلا به استئوآرتریت انجام شد، پژوهشگران دریافتند اعمال طب فشاری، میانگین نمره درد را در 6 و 24 ساعت بعد از مداخله کاهش می‌دهد [43]. در مطالعه دیگری در بررسی اثر طب فشاری گوش به صورت چهاربار در روز به مدت دو روز بر درد بزرگسالان مبتلا به دیسمنوره مشخص شد طب فشاری نمره درد در گروه مداخله را نسبت به قبل از مداخله کاهش داد و در گروه پلاسبو نیز کاهش درد مشاهده شد [42] که یافته‌های این مطالعات از پژوهش حاضر حمایت می‌کنند. در مطالعه‌ای که توسط لانگ و همکاران با عنوان طب فشاری برای تسکین درد بیماران با شکستگی استخوان رادیال در قبل از رسیدن به بیمارستان روی نقاط Baihui و Hegu انجام شد، اختلاف معنی‌داری بین گروه مداخله و گروه شاهد وجود داشت و درد بیماران گروه مداخله کمتر از گروه شاهد گزارش شد [44] که نتایج پژوهش حاضر با این مطالعه همخوانی دارد، با این تفاوت که جامعه پژوهش متفاوت بود. 
طب فشاری برای درمان انواع مختلفی از درد مثل سردرد تنشی، میگرن، دردهای زایمانی [37]، دیسمنوره [45]، درد بعد از عمل [46]، شکستگی هیپ [47] و درد کمر [48] به کار رفته است، بنابراین طب فشاری روش مؤثری برای درمان درد است [37]. گرچه در مطالعات فوق مدت‌زمان اعمال مداخله متفاوت از مطالعه فعلی بوده است، نکته قابل توجه تأثیر مداخله بر کاهش درد است. نتایج مطالعه فعلی همچون مطالعات فوق نشان داد طب فشاری باعث کاهش درد می‌شود. بر اساس شواهدی به نظر می‌رسد پپتیدهای خاصی در اثر طب فشاری آزاد می‌شوند که خواص متعددی از جمله خاصیت ضددرد دارند. این پپتیدها تا حدودی مکانیسم ضددردی طب فشاری را توجیه می‌کنند. طب سوزنی و طب فشاری هر دو با کاهش نیاز به داروهای ضد درد و اپیوئید در کاهش درد بعد از عمل جراحی استفاده می‌شوند [49]. همچنین حمیدزاده و همکاران در پژوهشی با عنوان تأثیر به‌کارگیری طب فشاری بر تسکین سردرد میگرنی نشان دادند در بیمارانی که طب فشاری را به کار گرفتند در مقایسه با گروه پلاسبو کاهش شدت و مدت سردرد تأیید نشد که این اختلاف‌ها ممکن است به دلیل استفاده از روش‌های مختلف طب فشاری، تفاوت در مدت اعمال طب فشاری، موضع درد، علت و نوع ماهیت درد باشد. در مطالعه فیاضی و همکاران که از طب فشاری برای تسکین درد بیماران آرتریت روماتوئید استفاده کرده بودند [22]و همچنین مطالعه کریمی‌پور و همکاران که مطالعه‌ای مشابه انجام دادند، نتایج نشان داد در گروه طب فشاری میانگین شدت درد قبل و بعد از مداخله تفاوت داشت، هرچند این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود [50] که با مطالعه حاضر همخوانی ندارد. شاید دلیل این امر این باشد که علت‌های درد در بیماران آرتریت روماتوئید با درد ناشی از جای‌گذاری سوزن عروقی در بیماران همودیالیزی یکسان نیست که این باعث می‌شود تسکین درد در دو بیماری متفاوت باشد و شاید در بعد غیرجسمی تأثیر عوامل روانی مداخله‌گر باعث ایجاد تفاوت در دو گروه بیماران شده باشد. حاج‌باقری و همکاران با بررسی تأثیر فشردن نقطه PC6 بر درد، تهوع و استفراغ پس از آپاندکتومی گزارش کردند که میانگین شدت درد گروه PC6 نسبت به گروه کنترل تفاوت آماری معنی‌داری نداشت [51] که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد و می‌توان علت آن را این طور ذکر کرد که نقطه PC6 برای کاهش تهوع و استفراغ به کار می‌رود [52]، ولی در مطالعه ذکرشده برای کاهش درد به کار رفته است و ماهیت درد و نقاطی که در مطالعه مذکور و حاضر به کار رفته متفاوت است. در مطالعه‌ای که توسط یه و همکاران به منظور بررسی تأثیر طب فشاری گوش بر کاهش درد در بیماران بعد از جراحی کمر انجام شد، نتایج نشان داد درد در هر دو گروه کاهش یافت اما اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه از نظر متوسط درد وجود نداشت [42] که مطالعه حاضر با این پژوهش هم‌راستا نبود. تفاوت با نتایج پژوهش حاضر شاید به علت نوع درد (درد ناشی از جراحی)، تفاوت نقاط انتخابی و تعداد روزهای انجام طب فشاری باشد. اختلاف‌های ذکرشده همچنین ممکن است به دلیل استفاده از روش‌های مختلف طب فشاری، تفاوت در مدت اعمال طب فشاری، موضع درد، علت و نوع ماهیت درد باشد.
اثر طب فشاری بر درد ناشی از جای‌گذاری فیستول در مطالعات مختلفی انجام شده است؛ از جمله در مطالعه سابیتا و همکاران [53] که با ماساژ یخ بر محل بین انگشت شست و سبابه دست مخالف فیستول به مدت ده دقیقه قبل از کانولاسیون و تمام مدت، ورود سوزن انجام شد. همچنین مداخله‌ای با عنوان مشابه توسط ال‌عامر و همکاران [54] انجام شد با این تفاوت که ماساژ در دست دارای فیستول صورت گرفت و با اینکه محل ماساژ یخ در دو مطالعه متفاوت بود، ولی شدت درد در گروه مداخله به طور معنی‌داری در هر دو مطالعه کاهش یافته بود. تفاوت مطالعه فعلی با مطالعات فوق در اجرای مداخله و محل ماساژ بوده است، به گونه‌ای که در مطالعه حاضر پژوهشگر، تا قبل از ورود سوزن مداخله را انجام داده است و در حین وارد کردن سوزن، ماساژ نقاط طب فشاری انجام نشد. 
در مطالعه میرتاج‌الدینی و همکاران بعد از مداخله در دست دارای فیستول به مدت بیست دقیقه، شدت درد محل ورود سوزن در گروه ماساژ شیاتسو به طور معنی‌داری کمتر از گروه کنترل بود [55]. مطالعه پورابولی و همکاران تحت عنوان مقایسه تأثیر دو روش طب فشاری و ماساژ یخ در نقطه هوگو دست مخالف رگ‌گیری به مدت پنج دقیقه بر شدت درد ناشی از رگ‌گیری در کودکان تالاسمی نشان داد هر دو روش طب فشاری و ماساژ یخ باعث کاهش درد می‌شود [56]. همچنین علوی و همکاران در بررسی تأثیر طب فشاری بر درد تزریق عضلانی در 68 بیمار، برکاهش احساس درد بیماران به دنبال تزریق عضلانی اشاره کرده‌اند [33].

یافته‌های پژوهش حاضر ضمن تأیید و حمایت از فرضیه تحقیق نشان دادند ماساژ نقاط فشاری SP6 و ST36 موجب کاهش چشم‌گیری در شدت درد محل ورود سوزن در فیستول شریانی وریدی بیماران تحت همودیالیز می‌شود. این بدین معنی است که این طرح درمانی به عنوان یک مداخله پرستاری و یک روش غیردارویی می‌تواند سبب کاهش شدت درد حاد محل ورود سوزن شود. اقدامات معمول مانند استفاده از درمان‌های دارویی و مسکن‌ها، پرهزینه، نیاز به دستور پزشک و پرسنل متخصص دارد. استفاده از ماساژ نواحی SP6 و ST36، یک روش آسان، غیرتهاجمی و کم‌هزینه است و بیماران می‌توانند به راحتی آن را یاد بگیرند و موجب توانمند شدن بیماران و خانواده آن‌ها در کنترل عوارض بعد از دیالیز می‌شود.
براساس این مطالعه پیشنهاد می‌شود ماساژ نواحی SP6 و ST36 به صورت منظم قبل از هربار ورود سوزن به داخل فیستول به عنوان یک مداخله غیرتهاجمی با قابلیت اجرای آسان، بدون هزینه، اثربخش و مؤثر جهت کاهش شدت درد مورد توجه قرار گیرد. از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به ذهنی بودن درک بیماران از درد اشاره کرد که لازم بود به گفته بیمار توجه شود. در پایان پیشنهاد می‌شود جهت اظهار نظر قطعی در مورد طب فشاری جهت کاهش درد، مطالعات بیشتری به‌خصوص در بیمارانی که در معرض تزریقات متعدد قرار دارند انجام پذیرد.

این مطالعه دارای مجوز کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد با کد GUMS.REC.1393.54 و کد مرکز کارآزمایی بالینی (IRCT2017102436747N1) است.

معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی گناباد حامی مالی این پژوهش بوده است.

همه نویسندگان به یک اندازه در تهیه این مقاله مشارکت داشتند. 

بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

پژوهشگران از معاونت پژوهشی، سرپرستار و کارکنان محترم بخش دیالیز بیمارستان هفده شهریور و قائم(عج) مشهد صمیمانه تقدیر و تشکر می‌کنند. همچنین از کلیه بیماران همودیالیزی که در این پژوهش شرکت کرده‌اند، سپاسگزاری می‌کنند.

1. Black JM, Hawks JH. Medical-surgical nursing: Clinical management for positive outcomes. Elsevier Saunders; 2005. https://www.google.com/books/edition/Medical_surgical_Nursing/HDVtAAAAMAAJ?hl=en&gbpv=0&kptab=overview
2. Mollahadi M, Tayyebi A, Ebadi A, Daneshmandi M. [Comparison between anxiety, depression and stress in hemodialysis and kidney transplantation patients (Persian)]. Iranian Journal of Critical Care Nursing. 2010; 2(4):9-10. http://jccnursing.com/browse.php?a_id=137&slc_lang=fa&sid=1&printcase=1&hbnr=1&hmb=1
3. Davids M. Chronic kidney disease-the silent epidemic. Continuing Medical Education. 2007; 25(8):378-82. https://www.ajol.info/index.php/cme/article/view/43795
4. Care FM. [ESRD Patients in 2012: A Global Perspective (German)]. Frankfurter: Fresenius Medical Care Deutschland; 2012.
5. Navidian A, Arbabi Sarjou A, Kikhai A. [Frequency of mental disturbances in hemodialysis patients referred to hemodialysis ward of Khatam-Al-Anbia Hospital in Zahedan (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2006; 15(58):61-7. http://journal.gums.ac.ir/browse.php?a_id=466&sid=1&slc_lang=fa
6. Davison SN. Pain in hemodialysis patients: Prevalence, cause, severity, and management. American Journal of Kidney Diseases. 2003; 42(6):1239-47. [DOI:10.1053/j.ajkd.2003.08.025] [PMID]
7. Kumbar L, Karim J, Besarab A. Surveillance and monitoring of dialysis access. International Journal of Nephrology. 2012; 2012:649735. [DOI:10.1155/2012/649735] [PMID] [PMCID]
8. Çelik G, Özbek O, Yılmaz M, Duman I, Özbek S, Apiliogullari S. Vapocoolant spray vs lidocaine/prilocaine cream for reducing the pain of venipuncture in hemodialysis patients: A randomized, placebo-controlled, crossover study. International Journal of Medical Sciences. 2011; 8(7):623-7. [DOI:10.7150/ijms.8.623] [PMID] [PMCID]
9. Asgari MR, Bakhtiary A, Ebrahimian A, Javadifar K. [The effect of different types of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulations (TENS) on severity of pain related with insertion of intravenous catheter (Angiocut) (Persian)]. Journal of Gorgan University of Medical Sciences. 2009; 10(4):11-17. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=86668
10. Brown J. Nursing practice - hospital and home: The Adult - 3^rd edition. Nursing Standard. 2006; 20(47):30. [DOI:10.7748/ns2006.11.21.11.30.b548]
11. Alhani F. The effect of programmed distraction on the pain caused by venipuncture among adolescents on hemodialysis. Pain Management Nursing. 2010; 11(2):85-91. [DOI:10.1016/j.pmn.2009.03.005] [PMID]
12. Brennan F, Carr DB, Cousins M. The role of opioids in pain management. Anesthesia & Analgesia. 2007; 105(6):1865-6. [DOI:10.1213/01.ane.0000295243.31253.e9] [PMID]
13. Ball LK. Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrology Nursing Journal. 2005; 32(6):611-7. [PMID]
14. Benini F, Gobber D, Lago P, Agosto C, Carli G, Zacchello F. Pain management of arteriovenous fistula cannulation in haemodialysis children: Efficacy of EMLA anaesthetic cream. European Journal of Pain. 1998; 2(2):109-13. [DOI:10.1016/S1090-3801(98)90003-9] [PMID]
15. Biro P, Meier T, Cummins A. Comparison of topical anaesthesia methods for venous cannulation in adults. European Journal of Pain. 1997; 1(1):37-42. [DOI:10.1016/S1090-3801(97)90051-3] [PMID]
16. Page D, Taylor DM. Vapocoolant spray vs subcutaneous lidocaine injection for reducing the pain of intravenous cannulation: A randomized, controlled, clinical trial. British Journal of Anaesthesia. 2010; 105(4):519-25. [DOI:10.1093/bja/aeq198] [PMID]
17. Dehghanmehr S, Sargazi GH, Biabani A, Nooraein S, Allahyari J. Comparing the effect of acupressure and foot reflexology on anxiety and depression in hemodialysis patients: A clinical trial. Medical-Surgical Nursing Journal. 2019; 8(4):e100386. [DOI:10.5812/msnj.100386]
18. Kao CL, Chen CH, Lin WY, Chiao YC, Hsieh CL. Effect of auricular acupressure on peri-and early postmenopausal women with anxiety: A double-blinded, randomized, and controlled pilot study. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. 2012; 2012:567639. [DOI:10.1155/2012/567639] [PMID] [PMCID]
19. Jonsbu E, Martinsen EW, Morken G, Moum T, Dammen T. Illness perception among patients with chest pain and palpitations before and after negative cardiac evaluation. BioPsychoSocial Medicine. 2012; 6(1):19. [DOI:10.1186/1751-0759-6-19] [PMID] [PMCID]
20. Hmwe NTT, Subramanian P, Tan LP, Chong WK. The effects of acupressure on depression, anxiety and stress in patients with hemodialysis: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 2015; 52(2):509-18. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2014.11.002] [PMID]
21. Park JS. The effect of cutaneous stimulation and distraction on IV injection pain of chemotherapy patients. Journal of Korean Academy of Nursing. 1998; 28(2):303-18. [DOI:10.4040/jkan.1998.28.2.303]
22. Hamidzadeh A, Shahpourian F, Orak RJ, Montazeri AS, Khosravi A. [Effects of LI4 acupressure on labor pain in the first stage of labor (Persian)]. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2012; 57(2):133-8. [DOI:10.1111/j.1542-2011.2011.00138.x] [PMID]
23. Torkiyan H, Sedigh Mobarakabadi S, khajavi AR , Heshmat R, Safiloo S, Ozgoli G. [Effect of gallbladder 21 (GB21) acupressure on length of delivery in nulliparous women (Persian)]. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2020; 25(4):56-69. http://sjku.muk.ac.ir/article-1-5340-fa.pdf
24. Calik KY, Komurcu N. Effects of SP6 acupuncture point stimulation on labor pain and duration of labor. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2014; 16(10):e16461. [DOI:10.5812/ircmj.16461] [PMID] [PMCID]
25. Lee MK, Chang SB, Lee HS, Kim HS. Effects of treatment with San-Yin-Jian (SP-6) acupressure for labor women on labor pain, length time for delivery and anxiety-A clinical trial pilot study. Korean Journal of Women Health Nursing. 2002; 8(4):559-69. [DOI:10.4069/kjwhn.2002.8.4.559]
26. Wang L, Zhao W, Yu J, Cardini F, Forcella E, Regalia AL, et al. Vitamin K acupuncture point injection for severe primary dysmenorrhea: An international pilot study. Medscape General Medicine. 2004; 6(4):45. [PMID] [PMCID]
27. Heshmat R, Rostami U. [Acupressure and health moxibustion in family fertility health and infertility treatment (Persian)]. Tehran: Teimorzadeh Publication; 2009. https://www.gisoom.com/book/11138147/%DA%A9%D8%/
28. Lai F, Ren Y, Lai C, Chen R, Yin X, Tan C, et al. Acupuncture at Zusanli (ST36) for experimental sepsis: A systematic review. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2020; 2020:3620741. [DOI:10.1155/2020/3620741] [PMID] [PMCID]
29. Dimitrov N, Atanasova D, Tomov N, Sivrev D, Lazarov N. Acupuncture causes serotonin release by mast cells. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2017; 58(3):961-8. [PMID]
30. Michikami D, Kamiya A, Kawada T, Inagaki M, Shishido T, Yamamoto K, et al. Short-term electroacupuncture at Zusanli resets the arterial baroreflex neural arc toward lower sympathetic nerve activity. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. 2006; 291(1):H318-H326. [DOI:10.1152/ajpheart.00975.2005] [PMID]
31. Kim SK, Moon HJ, Na HS, Kim KJ, Kim JH, Park JH, et al. The analgesic effects of automatically controlled rotating acupuncture in rats: Mediation by endogenous opioid system. The Journal of Physiological Sciences. 2006; 56(3):259-62. [DOI:10.2170/physiolsci.SC002706] [PMID]
32. Kim E-H, Park H-J, Lee H, Seo J-C, Hong M, Park H-K, et al. Analgesic effects by electroacupuncture were decreased in inducible nitric oxide synthase knockout mice. Neurological Research. 2007; 29(1):28-31. [DOI:10.1179/016164107X172257] [PMID]
33. Masoudi Alavi N, Ataee M, Mohammadi M, Alireazei M, Shafiee M. [The effectiveness of acupressure on intramuscular injection pain (Persian)]. KAUMS Journal (FEYZ). 2008; 11(4):14-8. http://feyz.kaums.ac.ir/browse.php?a_id=6&sid=1&slc_lang=fa
34. Rambod M, Rafii F. Perceived social support and quality of life in Iranian hemodialysis patients. Journal of Nursing Scholarship. 2010; 42(3):242-9. [DOI:10.1111/j.1547-5069.2010.01353.x] [PMID]
35. Aghajanloo A, Ghafourifard M, Haririan H, Shiri Gheydari P. [Comparison of the effects of cryotherapy and placebo on reducing the pain of arteriovenous fistula cannulation among hemodialysis patients: A randomized control trial (Persian)]. Journal of Nursing and Midwifery Sciences. 2016; 3(1):59-65. [DOI:10.18869/acadpub.jnms.3.1.59]
36. Namadi M, Movahdpoor A. [Quality of life in patients after renal transplantation in comparison with intermittent hemodialysis (Persian)]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences. 2009; 9(2):171-9. http://jarums.arums.ac.ir/article-1-283-fa.pdf
37. Wong C, Lai K, Tse H. Effects of SP6 acupressure on pain and menstrual distress in young women with dysmenorrhea. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2010; 16(2):64-9. [DOI:10.1016/j.ctcp.2009.10.002] [PMID]
38. Asgary S, Aghaei A, Naderi G, Azali S. [The inhibitory effect of fasting on lipid peroxidation A protective role on cardiovascular system (Persian)]. The Journal of Qazvin University of Medical Sciences. 2005; 9(1):13-7. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=14399
39. Sinha PK, Manikandan S. Reducing venipuncture pain by cough trick. Anesthesia & Analgesia. 2004; 99(3):952-3. [DOI:10.1213/01.ANE.0000131941.61962.09] [PMID]
40. Nazir S, Goyal H, Biswas M. A quasi-experimental study to evaluate the effectiveness of cryotherapy on pain during arteriovenous fistula puncturing among hemodialysis patients in dialysis unit of safdarjung hospital, New Delhi. International Journal of Nursing & Midwifery Research. 2018; 5(2):20-5. [DOI:10.24321/2455.9318.201817]
41. Kim YR, Chang SB, Lee MK, Maeng WJ. Effects on labor pain and length of delivery time for primipara women treated by San-Yin-Jian (SP-6) Acupressure and Hob-Gog (LI-4) Acupressure. Korean Journal of Women Health Nursing. 2002; 8(2):244-56. [DOI:10.4069/kjwhn.2002.8.2.244]
42. Yeh ML, Tsou MY, Lee BY, Chen HH, Chung YC. Effects of auricular acupressure on pain reduction in patient-controlled analgesia after lumbar spine surgery. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2010; 48(2):80-6. [DOI:10.1016/S1875-4597(10)60018-5]
43. Tong PJ, Wang HD, Ma ZC. Application and effect of auricular acupoint pressing for analgesia in perioperative period of total knee joint replacement. Zhongguo Zhong xi yi jie he za zhi Zhongguo Zhongxiyi jiehe zazhi= Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine. 2010; 30(9):931-4. [PMID]
44. Lang T, Hager H, Funovits V, Barker R, Steinlechner B, Hoerauf K, et al. Prehospital analgesia with acupressure at the Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: A prospective, randomized, double-blind trial. The American Journal Of Emergency Medicine. 2007; 25(8):887-93. [DOI:10.1016/j.ajem.2007.01.016] [PMID]
45. Wang MC, Hsu MC, Chien LW, Kao CH, Liu CF. Effects of auricular acupressure on menstrual symptoms and nitric oxide for women with primary dysmenorrhea. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2009; 15(3):235-42. [DOI:10.1089/acm.2008.0164] [PMID]
46. Yeh CH, Chien LC, Balaban D, Sponberg R, Primavera J, Morone NE, et al. A randomized clinical trial of auricular point acupressure for chronic low back pain: A feasibility study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013; 2013:196978. [DOI:10.1155/2013/196978] [PMID] [PMCID]
47. Padmanabhan R, Hildreth A, Laws D. A prospective, randomised, controlled study examining binaural beat audio and pre-operative anxiety in patients undergoing general anaesthesia for day case surgery. Anaesthesia. 2005; 60(9):874-7. [DOI:10.1111/j.1365-2044.2005.04287.x] [PMID]
48. Suen LK, Wong EM. Longitudinal changes in the disability level of the elders with low back pain after auriculotherapy. Complementary Therapies in Medicine. 2008; 16(1):28-35. [DOI:10.1016/j.ctim.2007.09.002] [PMID]
49. Agarwal A, Ranjan R, Dhiraaj S, Lakra A, Kumar M, Singh U. Acupressure for prevention of pre-operative anxiety: A prospective, randomised, placebo controlled study. Anaesthesia. 2005; 60(10):978-81. [DOI:10.1111/j.1365-2044.2005.04332.x] [PMID]
50. Karimipour F, Fayazi S, Mowla K, Latifi Sm. Effect of acupressure on severity of pain in arthritis rheumatoid patient. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2012; 11(3):269-75. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=267059
51. Adib-Hajbaghery M, Etri M, Hosseinian M. The effect of acupressure on the Pericardium 6 point on pain, nausea and vomiting after appendectomy. Complementary Medicine Journal (CMJA). 2012; 2(2):171-82. http://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-114-en.html
52. Sakurai M, Suleman M-I, Morioka N, Akça O, Sessler DI. Minute sphere acupressure does not reduce postoperative pain or morphine consumption. Anesthesia & Analgesia. 2003; 96(2):493-7. [DOI:10.1097/00000539-200302000-00036]
53. Sabitha P, Khakha D, Mahajan S, Gupta S, Agarwal M, Yadav S. Effect of cryotherapy on arteriovenous fistula puncture-related pain in hemodialysis patients. Indian Journal of Nephrology. 2008; 18(4):155-8. [DOI:10.4103/0971-4065.45290] [PMID] [PMCID]
54. Al Amer HS, Dator WL, Abunab HY, Mari M. Cryotherapy intervention in relieving arteriovenous fistula cannulation-related pain among hemodialysis patients at the King Khalid Hospital, Tabuk, Kingdom of Saudi Arabia. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2017; 28(5):1050-6. [DOI:10.4103/1319-2442.215141] [PMID]
55. Mirtajadini H, Kalroozi F, Pishgooie A. Shiatsu massage and the pain intensity of venipuncture in patients undergoing hemodialysis. Military Caring Sciences Journal. 2016; 3(1):27-33. [DOI:10.18869/acadpub.mcs.3.1.27]
56. Pouraboli B, Abazari F, Rostami M, Jahani Y. [Comparison the effect of two methods of acupressure and massage with ice on Huko point on pain intensity during IV insertion in pediatrics with thalassemia (Persian)]. Iranian Journal of Pediatric Nursing. 2015; 2(2):20-7. http://jpen.ir/browse.php?a_code=A-10-1-3&slc_lang=fa&sid=1